关于《金匮》半夏麻黄丸之小思考

宋版《金匮要略》脉证并治第十六“心下悸，半夏麻黄丸主之”，以前读书的时候到后面出来工作的一段时间里面，每每学习到这里，感觉很是困惑，看了各家注释多说是麻黄宣肺利水等等，很多医家都说半夏麻黄丸治的心悸是由水饮引起，现在略举例几个注家如下：

①　徐彬曰，阴邪者，痰饮也，故以半夏主之，而合麻黄，老痰非麻黄不去也。（清柯琴《伤寒论注》）

②　此治饮气抑其阳气者之法，半夏蠲饮气，麻黄发阳气，妙在作丸与服，缓以图之。则麻黄之辛甘，不能发越津气，而但升引阳气。即半夏之苦辛，亦不特蠲除饮气，而并和养中气。非仲景神明善变者，其孰能与于此哉。(尤怡《金匮要略心典》)

③　“《伤寒论》心下悸，用桂枝以宣心阳，用茯苓以利水邪；此用半夏、麻黄，非故歧而二之也。盖水气凌心则心下悸，用桂枝者，助心中之火以敌水也，用麻黄者，通太阳之气以泄水也。彼用茯苓，是从脾利水以渗入膀胱，此用半夏，是从胃降水以抑其冲气，冲降则水随而降，方意各别，学者正宜钩考，以尽治法之变。”（清唐宗海《金匮要略浅注补正》）

④　“阳寒水内陷，水气凌心则心下悸，此非可漫以镇心之治也。皮毛不开，则水气之在表者不去；浊阴失降，则水气之在里者不出。半夏麻黄丸用生半夏以去水，生麻黄以发汗，不治悸而悸当自定，所以用丸者，欲其缓以攻之。(近代曹颖甫《金匮发微》)。

如果说方子利用麻黄宣肺利水之功治疗心悸，那么是治疗什么类型的心悸？（现代医学的哪类心律失常？），那么半夏在里面的作用是什么？二者如何搭配治疗心下悸？个人觉得以下几点是值得我们思考的：

1、按照伤寒杂病论的用药体系用药习惯，治疗心悸似乎非常少用麻黄的，为何这里用麻黄？；

2、从伤寒杂病论的行文手法、风格来看，说某某方子主之，多的有相对明确的用某方的指征或者症状，“心下悸，半夏麻黄丸主之”，单凭心下悸，就“半夏麻黄丸主之”，是否不足以为凭？；

3、版本记载：桂林古本、白云阁版（源于桂本）：宋版《金匮要略》16.13条，“心下悸，半夏麻黄丸主之”，桂林古本版是把它放于胸痹的篇章里面，其条文为“胸痹，心下悸者，责其有痰也，半夏麻黄丸主之”（在此推测，徐彬曰“阴邪者，痰饮也，故以半夏主之，而合麻黄，老痰非麻黄不去也，可能是看到的是桂本，姑且不论桂本之真伪），惊悸条文在《金匮.惊悸吐衄下血胸满淤血病篇》就只有一条，且胸满无处方条文，此处是否有错简或者条文是否残缺，此处个人认为值得怀疑。

4、“心下悸”，在伤寒金匮里面，多指胃脘部，观伤寒论64、82、96、、条可知，心动悸见伤寒论条，心中悸见条，心悸见49条等等。如《金匮.胸痹病篇》：胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆呛心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。此处的“心中痞气”的“心中”应为胃脘部，中医所说“胃络入心”，，《灵枢·经别》指出：“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心，上循咽，出于口，上頞，还系目系，合于阳明也，《内经》有记载“胃心痛”，《灵枢·厥病》：“厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也。”

如上述所说的，个人认为半夏麻黄丸的条文是不是可以理解为：胃脘部有寒痰湿，其邪上犯心部而出现心悸，半夏去其胃脘部痰湿并下气，麻黄小剂量升阳宣肺下气而通过肺的通调水道作用而利水(有点绕，其实理解为麻黄小剂量利尿，而利尿可强心，如果按照黄煌先生体质学说可以说是：半夏体质的患者出现心动过缓或者出现病窦综合征)

临床上，针对问题适当中西医汇通或者衷中参西还是可以的，至少是有裨益的，不是什么坏事。（以下摘录他人文章的主要内容，主要是为了更好的去理解这条文，从另外一个视角看待理解我们古老而弥新的中医）

半夏的现代药理研究”提示其有明显的抗心律失常作用，半夏宁心碱具有奎尼丁样的抗节律失常的作用。（奎尼丁是转复房颤窦律的）

麻黄能兴奋中枢神经,对于大脑、中脑及延脑、呼吸与循环中枢均有兴奋作用;还有类似肾上腺素的作用,故内服麻黄制剂可使全身温暖,心跳加快,末梢血管收缩,血压升高,且作用和缓而持久。

《中医内科学》心悸病一章：其相对应的一些西医病名：各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征及心功能不全、心肌炎、一部分神经官能症等可以从心悸考虑。

从西医学来说病窦综合征，是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。病窦综合征里有一种表现叫心动过缓-心动过速综合征，简称慢快综合征，是指心动过缓与房性快速型心律失常（心房扑动、心房颤动或房性心动过速）交替发作。对于慢快综合的治疗大概就是安装起搏器，然后服用抗心律失常的药物，治疗过程化费较大，且需长期、终身服药。

此外现代药理研究半夏对血小板聚集具有延迟作用。从麻黄果中提取的多成分,麻黄果中多糖成分可以通过内外源凝血两条途径影响血液凝固过程。快速型房性心律失常中的房颤和房扑是需要抗凝治疗的从这个角度再看半夏麻黄丸，你会觉得更亲切了一些，（本人加入：再结合本草经对麻黄、半夏的论述就更加亲切了，本草经—］麻黄［1］，味苦，溫。主中风，伤寒，头痛，溫疟。发表出汗，去邪热气，止逆上气，除寒热，破癥坚积聚。一名龙沙。生川谷；本草经—半夏，味辛平。主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。一名地文，一名水玉。生川谷。其中：麻黄—半夏，麻黄可发汗，半夏可止汗，麻黄可发表解汗，破?坚积聚，半夏可治心下坚，咳逆肠鸣，可止汗)。半夏麻黄丸，麻黄可缓解心动过缓症状，半夏可以抗心律失常，安起搏器吃药的方法与半夏麻黄丸的法则是一致。

以上为本人的一些观点并做了资料搬运工。错误在所难免，请方家指正！谢谢！

附注：黄煌先生之半夏体质”营养状况较好，肤色滋或油腻，或黄暗，或有浮肿貌，但缺乏正常的光泽；形体並不羸瘦，肥胖者居多。主诉较多而怪异，多疑多虑，易于精神紧张，情感丰富而变化起伏大，易于出现恶心感、咽喉异物感、粘痰等。脉象大多正常，或滑利。舌象多数正常，或舌苔偏厚，或干腻，或滑苔粘腻，或舌边有两条由细小唾液泡沫堆积而成的白线，或有齿痕舌。

（年2月25日下午记于荷城）

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