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桂枝芍药知母汤病机演变探微

曹正同，林昌松＊，段力

（广州中医药大学，广东广州５１０００６）

桂枝芍药知母汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》，篇中张仲景用以治疗历节病，原文：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”桂枝芍药知母汤由桂枝四两、芍药三两、甘草二两、麻黄二两、生姜五两、白术五两、知母四两、防风四两、炮附子二两组成。吴谦认为桂枝芍药知母汤的作用为“壮阳气，以散寒湿”，方中桂枝倍于麻黄、防风，以温通经络、发散风湿；白芍倍麻黄，防止出汗过多而耗伤阴液，以防风祛风解表邪、祛湿止痛；炮附子散寒除湿，与桂枝、防风、麻黄相配，专在温通阳气，以解表散寒；又加入白术五两燥湿、健脾，与上药合用亦可以除寒湿。以知母、甘草相佐，制其过热，顾护阴液。

曲道炜等认为桂枝芍药知母汤为桂枝汤的变方，是由《伤寒论》太阳篇桂枝汤加减而成。从方剂组成来看，桂枝芍药知母汤是由诸多方剂合方而成，根据《伤寒论》《金匮要略》所载录方剂研究，此方之中包括桂枝汤、芍药甘草汤、桂枝加附子汤、麻黄加术汤、甘草附子汤、白术附子汤等。吴修符认为张仲景在《伤寒论》《金匮要略》中多处使用合方，典型的方剂如柴胡桂枝汤、桂枝去芍加麻黄附子细辛汤、桂枝麻黄各半汤，除此之外还有一些虽无合方之名，却也可以认为是合方，如桂枝加大黄汤、厚朴七物汤、桂枝倍白芍汤、桂枝芍药知母汤等。桂枝芍药知母汤组方中桂枝汤用以调和营卫，祛太阳中风表邪，柯琴赞誉桂枝汤为“仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方”。芍药甘草汤酸甘敛阴、顾护津液；桂枝加附子汤、麻黄加术汤、甘草附子汤、白术附子汤皆出自《痉湿暍病脉证治第二》，用以散寒除湿，与桂枝汤相合共奏通阳解表、散寒除湿的作用。

贾春华等认为合方为方证体系中一种特类方剂，仍归属于方证体系之应用范畴，原本单一经方或者时方，尚不足以解决临床上不断出现新病症的需求，就应该从事研究创制合方。清朝唐荣川于《中西汇通医经精义》中也论述：“复方，重复之意，两证并见，则两方合用，数证相杂，则化合数方而为一方也。”复方即为合方，是两个方或两个以上之方相合方剂，拓展了方剂治疗范围，使治病更能加强发挥功效。吴清荣等使用现代数学研究概念表达合方的意义，合方药物组成具有集合的逻辑关系，两首方剂药物组成所构成的并集或者称之为联集，用符号表示：∪代表两个集合的并集，ν为析取（或），∈为属于，ｘ∈Ａ为ｘ属于Ａ。设Ａ和Ｂ是集合，则Ａ和Ｂ的并集，以Ａ∪Ｂ表示，是集合Ａ或集合Ｂ中所有元素的集合。以桂枝汤和麻黄汤为例，Ａ代表桂枝汤药物组成集合，Ｂ代表麻黄汤药物组成集合。

Ａ＝｛桂枝，芍药，甘草，大枣，生姜｝

Ｂ＝｛麻黄，桂枝，甘草，杏仁｝

Ａ∪Ｂ＝｛桂枝，芍药，麻黄，杏仁，甘草，生姜，大枣｝

所以合方以后药物组成为桂枝麻黄各半汤的药物组成。这种认知方法在临床使用中可以扩展方剂的使用范围，从而指导对复杂病机疾病的诊断和治疗。

郑公望教授认为，张仲景开六经辨证之先河，他所说的“六经”之“经”已超出了经络本身的内涵，六经是作为疾病病理发展阶段的一个界限，这种界限贯穿《伤寒论》《金匮要略》的始终。疾病是一个动态的演变过程，在这个动态的传变中抓住主要矛盾即主要病机病证的变化，是合方应用的前提与基础。在疾病的动态传变过程中，疾病的传经变化已经超越了伤寒、杂病本身的范畴，外感疾病可以传变为内伤杂病。外邪循经传变、越经传变，直中脏腑经络，影响脏腑经络气机的变化，最终导致各种症状的产生。应对这种复杂的传经变化，在把握病机的前提下使用合方治疗是符合疾病发展传变规律的。

以方有执、俞嘉言等为首的《伤寒论》错简学派将原条文打乱重新编订也是旨在发现条文背后病机动态的发展演变过程。重订并非是简单的归类，而是有着严谨的训诂学依据，通过训诂、考据从而明晰原文的逻辑关系，得到《伤寒论》《金匮要略》的原貌。所以对于桂枝芍药知母汤的认识也可以从动态变化的角度进行重新剖析。桂枝芍药知母汤是治疗历节病的经典方剂，从方剂组成上看桂枝芍药知母汤是由桂枝汤、芍药甘草汤、桂枝加附子汤、麻黄加术汤、甘草附子汤、白术附子汤组成，用逻辑集合表示为：

Ａ代表桂枝汤，Ｂ代表芍药甘草汤，Ｃ代表桂枝附子汤，Ｄ代表麻黄加术汤，Ｅ代表甘草附子汤，Ｆ代表白术附子汤，Ｘ代表桂枝芍药知母汤。

Ａ＝｛桂枝，芍药，甘草，大枣，生姜｝

Ｂ＝｛芍药，甘草｝

Ｃ＝｛桂枝，附子，甘草，大枣，生姜｝

Ｄ＝｛麻黄，杏仁，甘草，桂枝｝

Ｅ＝｛桂枝，附子，白术，甘草｝

Ｆ＝｛白术，附子，甘草，大枣，生姜｝

Ｘ＝Ａ∪Ｂ∪Ｃ∪Ｄ∪Ｅ∪Ｆ＝｛桂枝、白芍、甘草、生姜、麻黄、白术、附子、杏仁｝

上方之中去杏仁加入防风、知母而组成桂枝芍药知母汤。疾病一般会有其产生、发展、转归的过程，在这个过程之中，疾病的病机处在动态变化之中。在相应的病机条件下，张仲景设立了不同的处方加以应对，以下将对桂枝芍药知母汤病机演变进行探讨。

其演变过程大致推导如下：受邪之初，尚未传经，邪在太阳，仍为太阳病；原文“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若烦躁，脉数急者，为传也”“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”。风邪、寒邪不传他经，根据相关条文，若为太阳中风治之于桂枝汤类方，若为太阳伤寒治之于麻黄汤类方。若邪气不解，传经入里，或直传，或越经传，或入里化热、入里化湿等变证百出，太阳中风、太阳伤寒当用桂枝汤、麻黄汤等解太阳之表，若未能及时治疗，邪气不解，传入阳明，太阳病不解，邪传阳明，而为阳明病。阳明为多血多气之腑，《医宗金鉴·伤寒心法要诀》中将太阳之邪传至阳明，太阳表邪怫郁，阳明肌热称之为阳明表病，治之于葛根汤解阳明表病。原文如下：“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒而无汗，目痛鼻干卧不宁。”阳明为多血多气之腑，若仍误投他方或延误治疗，导致阳明经表里俱热，此时当治之于白虎汤类方以解除阳明经热，《伤寒心法要诀》称之为“白虎烦渴热阳明，汗出身热脉长洪，不恶寒兮反恶热，合柴兼见少阳经。”即阳明病出现烦躁、口渴、发热、汗出、脉洪大时，以白虎汤解除阳明经热，若兼见少阳病，则合柴胡汤类方解阳明、少阳之邪。此时阳明经热尚未形成阳明腑实，若热邪不解，热蒸于内，津液枯竭于内，则会形成阳明腑实证，原文“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬”。出现腑证之时当以大承气汤、调胃承气汤、小承气汤酌情选用泻热通腑。

阳明经热长期不解邪传少阳，邪传少阳在此不予以讨论。阳明表里具热汗出过多，耗散津液，脾胃相连，脾胃津被耗导致脾阴、胃阴不足病人见口渴、烦热等症状，此时当以白虎汤类方清阳明之热。所以桂枝芍药知母汤中加入知母，清热泻火、滋阴润燥、止渴除烦；石膏可以根据症状临证加减。芍药为敛阴止汗要药，清·张锡纯认为：“芍药味苦微酸，性凉多液，单煮之其汁甚浓，善滋阴养血。”故以芍药甘草汤、桂枝加芍药汤、小建中汤等建中焦顾护脏腑津液。病邪仍不解则易传经入脏腑而为内伤杂病，张仲景在《金匮要略》中认为千般灾难，不越三条，其中之一为：“经络受邪，入脏腑，为内所因也。”外感邪气传经入里是杂病产生的一大原因。如上文，仍误治不解，阳明经热常消耗脾脏胃腑元气、津液，脾胃既虚则中焦运化失司，阳气受抑，水湿痰饮不化，此时治之于苓桂术甘汤、麻黄杏仁薏仁甘草汤、麻黄加术汤、白术附子汤、越婢汤、防己黄芪汤等温阳化湿、化饮。

湿久化寒、化热，寒湿、湿热流注关节导致关节疼痛、肿胀等症状产生。至此桂枝芍药知母汤方证、病机出现，原文：“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”此条文通过症状说明桂枝芍药汤证治特点，吴谦认为此时应以“壮阳气、散寒湿为急”。湿久不化，郁而为热，或者阳明经热盛未除，湿热流注关节而为热痛，此为热痹，此时于桂枝芍药知母汤中加入石膏等清热药，清除气分之热，解表同时，解除阳明经热证，可以达到良好的效果。日本外科鼻祖华冈青洲认为桂枝芍药知母汤原方之中应当加入葛根、石膏，从而使本方又包含另外三方之义。具体哪三方未具体说明，但是从组方探讨可以认为有白虎汤、小青龙汤、葛根汤之义。原方加入葛根、石膏增强原方解表的作用，又可以清除阳明经热。

结合上文传经变化的分析，太阳、阳明邪气不解，湿邪郁于中焦而化寒、化热为桂枝芍药知母汤使用病机。病邪传经入里，太阳、阳明邪气始终没有解除，单纯除湿虽然可以解一时之困，但是因为仍有太阳、阳明表证存在，阳气受到遏制，不得散发，所以湿邪还会源源不断产生。因此在除湿的同时要解除太阳、阳明之邪气，从源头上消除湿邪产生的根源。通过对桂枝芍药知母汤拆方可知，本方重在解表、通阳，方中配有麻黄、桂枝、附子、防风等解表药温中通阳、解表散寒，解除太阳、阳明邪气，并佐以白术燥湿，从而达到表邪可解、湿邪不再产生的效果。

版权声明：本文来源于《亚太传统医药》,,13(5)。中药大品种联盟（BBTCML）编校发布。编辑：远志。转载请标注作者及出处。

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