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运用《金匮要略》方、法治疗风湿病

导读:

张仲景在《金匮要略》中详细地论述了风湿病的理法方药,如痉湿暍、中风历节、血痹虚劳病等篇。本文就《金匮要略》中涉及风湿病的辨证论治总结为:解表逐湿——麻黄加术汤;益气温经,和营通痹——黄芪桂枝五物汤;通阳行痹,祛风驱湿,和营止痛——桂枝芍药知母汤(此处可参考《刘渡舟:桂枝芍药知母汤》);温阳散寒、逐湿通痹——乌头汤;补阴温阳——肾气丸。

广义的风湿病属中医“痹证”范畴。包括风湿性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等多种风湿病,其中某些病种至今在临床上仍属难治。张仲景在《金匮要略》中详细地论述了风湿病的理法方药,如痉湿暍、中风历节、血痹虚劳病等篇。本文就《金匮要略》中涉及风湿病的辨证论治总结如下:

1解表逐湿——麻黄加术汤

风湿病早期多感受风寒湿之邪,寒湿在表,痹阻阳气,卫阳被郁,不通则痛。临床多见全身关节疼痛,恶风寒,无汗,腹胀纳差,或大便溏烂,脉浮紧。

本证与痉湿暍病篇麻黄加术汤证类似。治以发汗散寒、解表逐寒法。方中白术祛湿,麻黄得术发汗而不致过汗,术得麻黄能并行表里之湿。适用于风湿病初起,风寒在表者。临床上若风邪偏胜,其痛游走者,可加羌活、防风;若湿邪偏胜可加防己、茯苓、车前子等;若寒邪偏胜可加川乌、刘寄奴。

2益气温经,和营通痹——黄芪桂枝五物汤

风湿病中的颈椎病、腰椎骨质增生常可见四肢麻木痹痛,遇冷诱发或加重。肢体痿弱无力,或周身疼痛,舌质淡胖,脉沉弱无力。病机多为气血两虚,气虚血滞,肌肤失养,血虚不能荣养筋脉,故肢体肌肤麻木。其证候、病机与血痹相似,“血痹阴阳俱微,寸口关上微,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之”。方中黄芪益卫行气;桂枝温经通阳,协黄芪达表,温通血脉;芍药通血脉,而养阴血;生姜、大枣散风寒、补营血,调和营卫。方中虽未多用活血通脉药,但因本方证病机之本在于气虚感邪之后而致血行不利,故用补气活血,气行则血行,用黄芪以引阴出阳,以达温阳行痹之功。临床若风气盛者,可加防风、川芎、红花、鸡血藤以活血祛风;热重加白花蛇舌草、黄芩清热;疼痛较重加三七、姜黄活血止痛。

3通阳行痹,祛风驱湿,和营止痛——桂枝芍药知母汤

风湿病中期因风寒湿邪郁而化热或患者脏腑经络素有蓄热,复感风寒湿气,气不得通,久之郁而化热,因此往往并非单纯的寒证或热证,实证或虚证,而是寒热夹杂,虚实共存。风寒湿外袭,气血不畅,郁久化热,消烁肌肉,导致寒热并存,反复发作,耗气伤阴,损伤脾胃肝肾,正虚邪实,或实中有虚,虚中夹实。仲景对此种寒热虚实之证治言之甚详。《金匮要略·中风历节病脉症并治》云:“诸肢节疼痛,身体尫羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”临床表现为全身关节痛甚,活动不利,局部关节肿胀发热,伴汗出恶风,口渴喜饮,头晕目眩,短气,温温欲吐,舌淡苔白,脉沉细。方中桂枝、麻黄、防风行阳温散寒湿,芍药、知母和阴,白术、附子助阳除湿止痛;生姜、甘草和胃调中。共奏通阳行痹,祛风除湿,和营止痛之效。徐忠可《金匮要略论注》曰:“桂枝行阳,母、芍养阴,方中药品颇多,独掣此三味以名方者,以此证明阴阳俱痹也。”又云:“欲制其寒,则上之郁热已甚,欲治其热,则下之肝肾已痹,故桂枝、芍、知、附寒热辛苦,并而各当也。”临证兼见脾胃不和加茯苓、砂仁;妇女月经不调加益母草、鸡血藤以调经活血;肝肾不足加川续断、桑寄生、干地黄、女贞子等;痛甚加田七片、姜黄、牛膝活血止痛。

4温阳散寒、逐湿通痹——乌头汤

乌头汤出于中风历节病篇,全方可温阳散寒、逐湿通痹,主治寒湿痹痛,关节剧痛,不可屈伸,畏寒喜热,舌苔白滑,脉沉滑或沉紧。本方证为寒湿之邪侵袭关节,凝滞不去,阻碍气血。寒之痛、湿之著不移,故见症关节剧痛而不可屈伸。伸不能屈者病在骨,屈不能伸者病在筋,此屈伸不能之方证,说明筋骨俱病。方中乌头辛热温阳驱寒,除湿止痛;麻黄辛温散寒,通阳宣痹;芍药、甘草通调经脉,缓急止痛;黄芪温分肉,实腠理,助麻黄、乌头温经止痛,又可制麻黄辛散太过;白蜜甘缓,以解乌头之毒。诸药相伍,使寒湿之邪随汗而解,有祛邪而不伤正之妙。临床运用于寒甚之痛痹,除关节疼痛外,还需从舌象属寒湿或全身四肢恶寒冰冷的寒象以辨为寒湿内郁,然乌头为大辛大热有毒之品,易引起中毒,故煎服时间宜长,并适当加大甘草用量或以白蜜制其毒,使用药安全。

5补阴温阳——肾气丸

肾主骨,肝主筋,藏血。肝肾亏虚,精血不足,筋骨血脉失养,一方面导致“身体尫羸”、“尻以代踵”、“脊以代头”等肢体的畸形和功能的受限。正如《金匮要略·中风历节病脉症并治》所言:“寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝。汗出入水中,如水伤心,历节黄汗出,故曰历节。”另一方面容易受到风寒湿之邪的侵袭,外合营卫而痹。肝肾精血的亏虚与风寒湿痰瘀相互影响,早期风寒湿热之邪外合肌肉血脉,久之内舍于肝肾而致筋骨同病,骨损筋挛。后期肝肾精血亏虚,不能濡养肌肉筋骨,风寒湿热之邪便胶着难去,加重邪气的滋生。临床多见面色无华,疲乏无力,腰膝酸软,肢体关节疼痛,肿胀,变形,活动不利,晨起关节僵硬,双下肢浮肿,夜尿频数,妇女月经量少,舌淡苔白,边有齿印,脉细弱。补益肝肾,调和营卫是后期治疗痹证的关键,是为治本,可用八味肾气丸加减。兼见气血虚加黄芪、党参、鸡血藤、何首乌之类;阴虚加女贞子、旱莲草、玉竹等;纳差脘胀,脾胃健运失职,加四君子汤及鸡内金、砂仁、谷芽以健脾益胃,巩固后天之本,促进气血的生化,常可改善患者体质,减轻病痛,取得“脾健湿邪可去,气旺顽麻自除”的作用。

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