巨淋巴结病反复高热不退案
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年 02月17日 初诊 主诉：反复发热伴淋巴结肿大2年余。 诊疗经过：患者自诉毕业于体育专业，在小学当老师，身体素来健康，也很热爱自己的工作。年3月便发现右侧颈部淋巴结肿大，且伴有低烧，认为是颈淋巴结炎，经服消炎药后症状消失，也未予重视。年3月又出现低烧，且颈部两侧均有淋巴结肿大，经消炎和激素治疗，仍反复不愈。5月初开始高热40℃不退，即使打激素也只能暂退2-3小时，且淋巴结不断增大、增多。6医院住院，发现肝衰竭。医院抢救，住院月余后肝功能恢复，体温也逐渐正常，8月份康复出院。到12月末又出现高热不退，且淋巴结比之前更多，医院住院。做淋巴结病理，提示为：窦性组织细胞增生症伴巨大淋巴结可能性大。 巨淋巴结病是一种罕见病，有一定的自限性，就是说有的病人如果运气好的话，是可以不药而愈的。但巨淋巴结病一般不会发烧，所以始终不能确诊，只能怀疑是巨淋巴结病。但该患者不仅不愈，反而愈来愈重，且高热持续不退，十分罕见。医院全院大会诊，认为本病是巨淋巴结病的可能性大，但无法确诊；目前无特效药物和治疗方法，建议患者出院回家休养。 患者出院后求医无门，如同被判死缓，心中十分恐惧，悲观绝望。回家后自用民间方法灌肠，高热可暂退。但食欲越来越差，且腹胀逐渐加剧，精神日衰；并且发热出现一种有规律的变化，即发热八天，退热八天，再度发热；且体温越高，淋巴结越大、越多。经过三个周期反复发热后，家人寻访到汉古中医来求诊。 来诊时见：患者精神倦怠，两目无神，面部略显虚浮，双手指不断颤动。自觉畏风怕冷，脖子发胀，但不影响吞咽，手脚麻痹、发胀，手脚心发热。口干不欲多饮，饮水多则口淡作呕，稍喝温水则汗出。胸闷，脘腹作胀，食欲极差。平素大便正常，月经周期多推迟5-7天。自年9月至今反复出现全身皮肤红疹，现胸、背、腹部、大腿遗留大片色素沉着。视其手指关节肿大，指背有数个圆形红斑。右侧颈项部及颌下均可触及淋巴结，颈部约有5-6个，累累如串珠状。患者近4天无发热，但根据之前规律，估计四天后就会再次发热。 舌印：++，腮印：++，甲印：4。舌淡紫红苔白厚，有染黄苔，舌络正常。脉弦缓。 诊断：淋巴窦组织细胞增生性巨淋巴结病可能性大。 处方： 青黛10g紫草15g牡丹皮15g 生地黄30g水牛角30g[先煎30分] 广藿香15g佩兰15g白豆蔻30g 草果10g槟榔10g柴胡15g 赤芍15g浙贝母30g连翘30g 阳春砂仁6g[打，最后10分下]炙甘草10g 旱半夏30g川厚朴30g生纹党30g 白花蛇舌草30g鲜生姜30g[切，自备] 5剂，加冷水ml，先煮水牛角伴小时，纳余药，后下砂仁，文火煮取ml，分2次中、晚饭前温服。 年 02月22日 二诊 诊疗经过：服药4剂，晨起可咯出少量黄痰，咯痰较前顺畅，自觉颈部较前舒畅。近2日阴道有少许咖啡色分泌物排出。大便日2次。夜间睡眠差，难入睡，醒后疲倦。掌指关节肿胀较前有所消退。手脚心仍有发热，但运动后症状消失。胃纳大好，每顿可吃2碗饭。腹背部大片色素沉着，伴少许红疹。右手无名指第一指节处红斑消退。 舌印：+，腮印：+，甲印：8小。舌淡暗红胖大，苔中后部白厚腻，舌络稍粗。脉滑。 处方：上方加生石膏30g。 7剂，加冷水ml，先煎水牛角半小时，纳余药，后下砂仁，文火煮取ml，分2次中、晚饭前温服。 年 02月24日 三诊 诊疗经过：时隔九天，患者于22日发热按时而至，通过电话询诊后，嘱其于原方中加入生石膏90克。刻诊见：患者已服大剂量生石膏汤药一剂，仍然高烧不退，今日再来面诊。触其肌肤灼热，无汗，询之无头痛、身痛，但自觉阵阵发冷，见其衣着倍于常人，身着羽绒服，头戴羽绒帽，仍觉怕风。自觉全身发胀，眼眶尤甚，双手颤动不已，疲乏殊甚，脘腹胀满，晨起上颚有灼热感，口臭，口渴不欲饮。诉服加生石膏方之后出现大便稀，水样便，日4次，但肛门无灼热感。查体温℃，两侧颌下淋巴结肿大，压痛明显。手背第一掌指关节处有四个指甲盖大小圆形红斑，右手无名指、左手中指第二关节肿痛。臀部以下皮肤满布红疹，抚之不碍手，但上半身未见新发红疹。 舌印：+，腮印：+，甲印：8个。舌淡红胖大苔黄厚腻，舌络细。脉滑数。 处方： 柴胡45g川芎15g制枳壳15g 羌活15g独活15g茯苓30g 荆芥穗15g北防风15g旱半夏15g 鲜生姜15g[切，自备]槟榔15g 草果15g黄芩15g连翘45g 生石膏90g川厚朴30g扁豆花30g 滑石30g陈皮15g青黛15g[布包] 青蒿30g浙贝母30g炙甘草10g 生晒参30g 3剂，加冷水0ml，武火煮取ml，分3次温服。4小时1次。药渣复煎泡脚。前方尚余三剂，嘱患者将此方与前方交替服，一日两剂。此方先服。 年 02月27日 四诊 诊疗经过：一天服药两剂，每隔两小时服药一次，连服两天，体温渐降，昨日最高体温℃，较前略有下降。怕冷减轻，双手平伸时仍有手抖。上颚烧灼感消失，全身发胀减轻。手掌背掌指关节处红斑消退，双下肢及背臀部红疹减轻、瘙痒消失。仍觉手心发烫，玩腹胀满，两侧耳后、颈后淋巴结肿大增多，右侧呈串珠状。近2天每日恶心呕吐2-4在，每次呕吐痰涎量约30ml，吐出之后人方觉舒服。前天开始阴道有褐色分泌物排出。现大便每日少则5次，多则9次，呈糊状或水样，便后舒适。自诉虽是高热，但精神状态比之前发热时有明显改善。 舌印：+，腮印：+，甲印：4个。舌红，苔黄厚腻，舌络细。脉滑数。 处方： 方一： 柴胡45g川芎15g制枳壳15g 羌活15g独活15g茯苓30g 旱半夏30g生姜30g[切，自备] 荆芥穗15g北防风15g槟榔15g 草果15g黄芩30g连翘60g 生石膏90g川厚朴30g扁豆花30g 滑石30g青黛15g[布包]陈皮15g 青蒿30g浙贝母60g炙甘草10g 生晒参30g 2剂，加冷水0ml，武火煮取ml，分3次温服。4小时1次。药渣复煎泡脚。一日两剂，与方二交替服。此方先服。 方二： 青黛15g紫草15g牡丹皮15g 生石膏30g生地黄30g广藿香15g 佩兰15g白豆蔻30g草果10g 槟榔10g柴胡15g赤芍15g 浙贝母30g连翘30g白花蛇舌草30g 炙甘草10g阳春砂仁6g[打，最后10分下] 川厚朴30g水牛角30g[先煎30分钟] 生半夏30g鲜生姜30g[切，自备] 生纹党30g 1剂，加冷水ml，先煎水牛角半小时，纳余药，最后10分下砂仁，文火煮取ml，分2次中、晚饭前温服。 年 02月29日 五诊 诊疗经过：近两天早上起床时体温较高℃，白天逐渐下降，晚上℃，今晨测体温℃。双侧耳后、颈后淋巴结未再继续增多增大，皮疹大部分消退，手掌背掌指关节处红斑轻浅。全身发胀明显缓解，手心发烫减轻，胸脘仍觉痞闷，每天仍呕吐2-3次，呕吐物仍夹有痰涎。仍觉乏力，双手平伸时发抖，食欲较差。大便日4-9次，其中4次量多、水粪杂下，自诉便后周身舒适、胀闷感会减轻。 舌印：-，腮印：-，甲印：4，舌质正红，舌苔前半部，后半部厚腻微黄，舌络细。脉滑略数。 处方：方一：上方一加生南星30g、青黛10g[布包]，生石膏减为60g。4剂，加冷水0ml，武火煮取ml，分3次温服。4小时1次。药渣复煎泡脚。一日两剂，与方二替服。此方先服。 方二：上方二减紫草、牡丹皮、赤芍为10g，增广藿香、佩兰到30g，去掉白花蛇舌草、川厚朴，加茯苓30g、川连10g、全瓜蒌45g，生纹党易为生晒参15g。3剂，加冷水ml，先煎水牛角半小时，纳余药，最后10分下砂仁，文火煮取ml，分2次中、晚饭前温服。 年 03月04日 六诊 诊疗经过：3月1日开始体温～℃。3月2日～4日体温为-℃。自觉恶寒消失，身体发胀感消失，红疹已基本消退，腰背部色素沉着转淡，两侧耳后、劲项淋巴结明显缩小。呕吐未作。胸脘略感痞闷，双手平伸时仍有轻微颤抖，食欲改善。近2天出现脚踝肿胀，两内踝压之凹陷。晨起有干咳，咽喉发痒，咳甚则欲呕，可咯出少许白痰，自觉痰从肺底咯出。大便每天4-5次、呈稀糊状，小便清。体重54.2kg。 舌印：+，腮印：+，甲印：4个。舌红苔薄润，根稍腻，舌络细。左脉细略滑，尺沉细弦；右脉细略滑。 处方：方一：上方一减柴胡、黄芩、生晒参为15g，去掉生石膏、扁豆花、滑石、青黛、青蒿。2剂，加冷水ml，武火煮取ml，分3次饭后温服。药渣复煎泡脚。一日一剂，与方二方交替服。此方先服。 方二：上方二去生石膏、川连、全瓜蒌，加川厚朴30g、枇杷叶10g、土炒白术30g，增生晒参到30g。2剂，加冷水ml，先煎水牛角半小时，纳余药，最后10分下砂仁，文火煮取ml，分3次饭后温服。药渣复煎泡脚。一日一剂，与方一方交替服。 年 03月07日 七诊 诊疗经过：近1周未再出现发烧，体温维持在℃左右。近2天已能外出运动，运动后觉人较舒适。食欲好，晨起干咳、咯痰明显减轻。大便日4-5次、呈烂糊状，右侧颈项可触及5个淋巴结，其他两侧耳后、颈项未可触及。双手平伸轻微颤抖，双侧内踝压之凹陷减轻，体重53.8kg。 舌印：-，腮印：-，甲印：4小。舌红，苔根薄白腻，舌络细。左脉细滑，尺细弦；右脉细。滑。 处方：方一：上方一减羌活、独活、荆芥穗、北防风、陈皮为10g、川厚朴为15g。4剂，加冷水ml，武火煮取ml，分3次饭后温服。药渣复煎泡脚。一天一剂，与方二交替服。此方先服。 方二：上方二减川厚朴为15g，去枇杷叶。3剂，加冷水ml，先煎水牛角半小时，纳余药，最后10分下砂仁，文火煮取ml，分3次饭后温服。药渣复煎泡脚。一天一剂，与方一交替服。 年 03月14日 八诊 诊疗经过：患者自3月2日热退，至今日已12天，发热周期推迟4天，今日发热又起，今晨测体温℃。刻诊查体温℃，晨起干咳，全身又开始出现怕冷、发胀，脘腹胀满，饮水后更甚。上眼睑略显浮肿，脚踝不肿，背部有散在新发皮疹，右侧耳后、颈项淋巴结明显肿大，最大如鸡蛋黄大。双手平伸颤抖明显，左手尤甚。 舌印：-，腮印：-，甲印：4。舌红，苔黄厚腻。脉滑数无力，尺稍弦。 处方：方一：上方一增柴胡为45g、羌活、独活、荆芥穗、北防风15g、黄芩、生晒参30g，加生石膏g、青黛10g[布包]、滑石30g、小通草10g。3剂，加冷水0ml，武火煮取ml，分3次温服，4小时1次。药渣复煎泡脚。一日两剂，与方二交替服。此方先服。 方二：上方二增紫草、牡丹皮、赤芍15g、生地黄45g、川厚朴30g，加生石膏g、黄芩15g、川连10g、全瓜蒌45g，去土炒白术。3剂，加冷水ml，先煎水牛角半小时，纳余药，最后10分下砂仁，文火煮取ml，分3次温服，4小时1次。药渣复煎泡脚。一日两剂，与方一交替服。 年 03月16日 九诊 诊疗经过：近3天体温仍波动在-℃之间。刻诊：体温℃，全身微微汗出。后肩背部，双上肢仍有散在皮疹，其他地方未再新发皮疹。身体疲乏，口苦不渴，食欲不振，脘腹略感胀满，全身发胀，脚掌麻痹。大便日3-4次、急迫、呈水样。右侧颈项部淋巴结肿大、胀痛明显，最大如鸡子黄，左侧淋巴结肿大不明显，下颌仍有一个淋巴结。双手平伸时仍有轻微颤抖，左手明显。 舌印：-，腮印：-，甲印：8个。舌红，苔黄厚腻。脉浮滑略数无力，尺稍弦。 处方：方一：上方一加葛根45g，海蛤粉30g[布包]。2剂，加冷水0ml，武火煮取ml，分3次温服，4小时1次。药渣复煎泡脚。一日两剂，与方二交替服。此方先服。 方二：上方二增浙贝母、连翘、全瓜蒌为60g，加海蛤粉30g[布包]。2剂，加冷水ml，先煎水牛角半小时，纳余药，最后10分下砂仁，文火煮取ml，分3次温服，2小时1次。药渣复煎泡脚。一日两剂，与方一交替服。 年 03月19日 十诊 诊疗经过：患者近3天体温在36-℃之间，18日一整天体温为37℃以下。从14日开始发热，至18日热退，此次高热持续四天即退。一日服药两剂，大剂跌进，一天生石膏用量达克，终于提前降服热魔。患者信心大增。从昨日开始食欲明显改善。口苦消失。汗出多，仍较疲劳。双手指麻痹明显减轻，双下肢仍有麻痹感。大便日5-6次，质稀，泡沫多，急迫。前天开始月经来潮，排出较多血块，伴小腹痛、腰胀。察其胸背仍有少许红疹，右侧颌下淋巴结略有缩小，仍压痛明显。舌印：-，腮印：-，甲印：8。舌红，前半部腻苔已退，后半部腻苔仍有。舌络细。脉浮滑无力。 处方：方一：上方一减柴胡为25g、川芎、荆芥穗、北防风为10g，去羌活、独活、生石膏、葛根，增生旱半夏、鲜生姜、生南星到45g，加广藿香、佩兰各30g。2剂，加冷水0ml，武火煮取ml，分3次温服，4小时1次。一日一剂，与②方交替服。此方先服。 方二：上方二减生石膏45g，去川连10g全瓜蒌60g。2剂，加冷水ml，先煮水牛角半小时，纳余药，最后10分下砂仁，文火煮取ml，分3次温服，4小时1次。一日一剂，与①方交替服。 年 03月23日 十一诊 诊疗经过：右侧颈项部仍可触及淋巴结约5-6个，如串珠状。近几天体温在-℃之间。背部红疹消退，但仍有色素沉着，全身皮肤瘙痒。脘腹痞满消失，手足仍有发胀感，下肢麻木减轻，但时有抽搐。眼皮沉重。夜寐汗多如水，晨起汗出如珠。大便日4次，有泡沫，有成条状或糊状。月经已经干净2天。 舌印：-，腮印：-，甲印：6小。舌红，苔薄白。舌络细。脉浮滑略弦，无力。 处方：方一：上方一减柴胡、生晒参为15g、黄芩、广藿香、佩兰为10g，去荆芥穗、青黛、小通草、海蛤粉，加副炮台芪45g、土炒白术15g、麻黄根30g。3剂，加冷水0ml，武火煮取ml，分3次温服。此方先服，一日一剂，与方二交替服。 方二：上方二减生石膏、生地黄为30g、广藿香、佩兰、川厚朴为15g，加麻黄根、煅牡蛎各30g。3剂，方二：加冷水ml，先煎水牛角半小时，纳余药，最后10分下砂仁，文火煮取ml，分3次温服。一日一剂，与方一交替服。 年 03月28日 十二诊 诊疗经过：已过发热周期，未见发热。夜寐盗汗消失，夜卧时仍手脚心发热，仍然乏力，不耐劳累。食欲尚好，但不敢多吃。全身皮肤瘙痒减轻，仅小腿皮肤瘙痒。双下肢仍有麻痹感，手脚略感发胀，握拳无力。大便日5次、呈条状或糊状。胸背、腰部仍有大片色素沉着，未见红疹。右侧颈项部淋巴结如串珠状，有7-8个，最大如蚕豆大小，轻微压痛。左侧颈部可触及一个淋巴结。体重kg。 舌印：-，腮印：-，甲印：6。舌红，中后部有白腻苔，舌络细。脉滑略弦，寸无力。 处方：方一：上方一增黄芩为15g、生晒参、广藿香、佩兰为30g，易副炮台芪为正炮台芪45g，去麻黄根，加煅牡蛎30g、僵蚕30g、蝉蜕15g、姜黄10g、生大黄3g。3剂，加冷水0ml，武火煮取ml，分3次温服。一日一剂，此方先服，与方二交替服。 方二：上方二增广藿香、佩兰为30g，去麻黄根，加僵蚕30g、蝉蜕15g、姜黄10g、生大黄3g。3剂，加冷水ml，先煎水牛角半小时，纳余药，最后10分下砂仁，文火煮取ml，分3次温服。一日一剂，与方一交替服。 年 04月02日 十三诊 诊疗经过：近1周体温在37～°C之间。疲劳感较前有所减轻，但仍不耐劳累。右侧颈部可触及数个小拇指头大小淋巴结，今天下午双臂泛发少许红疹，腹部、腰背部仍有大片淡褐色色素沉着，背部轻微瘙痒。食欲可，易腹胀。大便日2次。体重kg。 舌红，苔中后部白厚腻，舌络细长。脉弦略滑。 处方：上方一增柴胡、黄芩到30g，去正炮台芪、土炒白术、僵蚕、蝉蜕、姜黄、生大黄，加全瓜蒌45g、川连10g。3剂，加冷水0ml，武火煮取ml，分3次温服。此方先服，一日一剂，与方一交替服。 上方二增生石膏到45g、柴胡30g，去海蛤粉、煅牡蛎。3剂，加冷水ml，先煎水牛角半小时，纳余药，最后10分钟下砂仁，文火煮取ml，分3次温服。此方后服，一日一剂，与方二交替服。 年 04月09日 十四诊 诊疗经过：近1周，体温维持在-℃之间，手臂红疹基本消失，大腿皮肤仍有散在红疹，晚上沐浴后明显，腰部皮肤仍有色素沉着。右侧颈部、腋下仍可触及数个小拇指大小淋巴结。胃纳好，腹胀不明显。仍觉疲倦，手足仍有麻痹感。大便日3次，成形。夜尿1次。体重kg。 舌印：-，腮印：-，甲印：8小。舌红苔根白厚腻。舌络细长。脉弦略滑。 处方：方一： 青黛15g[布包]紫草15g牡丹皮15g 生石膏30g生地黄30g广藿香30g 佩兰30g白豆蔻30g[打]草果10g 黄芩15g柴胡30g槟榔10g 赤芍15g浙贝母60g连翘60g 阳春砂仁6g[打，最后10分下] 炙甘草10g水牛角30g[先煎半小时] 旱半夏30g[打]鲜生姜30g[切，自备] 茯苓30g川厚朴15g生晒参30g 木鳖子15g[打] 4剂，加冷水ml，先煎水牛角半小时，纳余药，最后10分钟下砂仁，文火煮取ml，分3次温服，2小时1次。此方先服，与方二交替服。 方二： 柴胡30g川芎10g制枳壳15g 茯苓30g北防风10g槟榔15g 旱半夏45g[打]鲜生姜45g[切，自备] 草果15g生南星45g黄芩30g 连翘60g川厚朴15g陈皮10g 浙贝母60g炙甘草10g生晒参30g 滑石30g广藿香30g佩兰30g 煅牡蛎30g全瓜蒌45g川连10g 4剂，加冷水0ml，武火煮取ml，分3次温服，2小时1次。与方一交替服。 年 04月18日 十五诊 诊疗经过：4月13日开始出现低热，体温在-℃之间。自3月18日退烧后，至4月13日开始低热，期间已有三周时间未发热。现出现低热缠绵，乃余邪未尽。3天前淋巴结开始增大，右侧颈项、腹股沟、腋下、明显。双侧上臂皮肤仍有少许红疹，背部色素沉着减退。腹胀基本消失，但仍有少许嗳气。双手麻痹消失，足底仍有麻痹。近几天牙龈肿痛，嘴角有轻微糜烂。夜寐头汗多，可把枕头染成黄色。体力一般，易疲劳。大便日3次。眠纳均可。 舌红苔中后黄腻。脉寸关滑，尺沉细弦滑。 处方：方一： 青黛15g[布包]紫草15g牡丹皮15g 生石膏30g生地黄30g广藿香30g 佩兰30g白豆蔻30g[打]草果10g 黄芩30g柴胡30g槟榔10g 赤芍15g土贝母60g连翘g 阳春砂仁6g[打，最后10分下] 炙甘草10g水牛角60g[先煎半小时] 川厚朴15g生晒参30g守宫30g 陈皮10g泡苍术15g 5剂，加冷水ml，先煎水牛角半小时，纳余药，最后10分钟下砂仁，文火煮取ml，分3次温服。此方先服，一日一剂，与方二交替服。 方二： 生晒参30g滑石30g小通草15g 广藿香30g佩兰30g煅牡蛎30g 全瓜蒌60g川连10g石菖蒲30g 薄荷10g[最后10分下]绵茵陈15g 射干10g柴胡30g槟榔15g 草果15g生南星45g黄芩30g 连翘g川厚朴15g陈皮10g 土贝母g炙甘草10g 5剂，加冷水ml，武火煮取ml，最后10分下薄荷，分3次温服。此方后服，一日一剂，与方二交替服。 按 中医之特色优势在于辨证论治，对于一个西医病因不明，诊断不清的疾病，中医可从辨证入手。正如萨斯病来临，西医在找不到病原体的情况下，茫然不知所措，中医依靠辨证论治，从容应对，挽救无数生命。因为疾病有千万种，病因又各不相同，但人体相应的反应，即表现出来的症状却是有限的，如发热、咳嗽、腹泻、呕吐、疼痛等不到百个。中医采用取象比类的唯象直觉思维和司外揣内的黑箱处理方法，对人体产生的一系列症状、体征、舌象、脉象等进行分类，创造出伤寒、温病等一系列辨证论治体系来有效应对。 本病患者发热、恶寒，从伤寒六经辨证来看，应是太阳表证。胸闷脘痞腹胀，舌苔黄腻，从三焦辨证来看，应是中焦湿热。发作有时，淋巴结肿大，从温病理论来看，应是邪伏膜原。皮肤斑疹，从卫气营血辨证来看，应是热入营血。四组隶属不同辨证理论范畴的症状同时出现在一个患者身上，实属罕见。 有了千年古中医的宝贵经验，我们就可以从容比类，依样画葫芦了。太阳表证，用人参败毒散应对之；中焦湿阻，用藿朴夏苓汤；邪伏膜原，用达原饮；邪入营血，用犀角地黄汤应对之。综合这些手段，遵循张仲景先表后里的治疗原则，透风寒于外，清血热于里，化湿于中，泻热于二便，取得预期疗效。下一步将以消除淋巴结肿大为重点 ?往期回顾?═══════════ 咳嗽医话3 带状疱疹5剂愈 白血病重度血小板减少治愈案 儿童抽动症验案 头风发作痛欲死，中医针药并施除 点击阅读原文，查看陈博士医案系列 赞赏 |
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