史锁芳教授运用大剂量附子治疗寒性哮喘的经验郭雯丽(南京中医药大学)

史锁医院呼吸内科主任医师，南京中医药大学博士研究生导师，从事肺病临床二十余载，尤对支气管哮喘治疗独具匠心，近年来结合临床实践擅长运用大剂附子治疗寒性哮喘，疗效卓著。本人侍诊于侧，获益颇丰，现将其导师大剂量制附子运用经验介绍如下。

1理论依据

史锁芳老师认为肺主一身之气，合皮毛而卫外。若外界风寒之邪直接损伤肺卫阳气，卫外功能减弱，哮喘即发；若过食生冷，脾阳受损，运化失司，不能上输水谷精微濡养肺卫，故而致病。

史锁芳老师结合多年临床经验发现，近85％以上寒哮病人皆有外感风寒病史，且感邪后常伴有鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽、恶风寒等外感症状，如遇素体肺虚，则易感于外而病于内，形成卫表不固、肺气壅塞的内外合病之态。历代医家强调哮喘宿根在于痰，而寒痰多损伤脾肾之阳。史锁芳老师认为脾运转输及肾气蒸化对于人体水液代谓具有重要作用。脾虚不能濡养经脉，则肺失所养，聚湿生痰，壅阻于肺；肾虚则摄纳失职，阳虚水泛成痰，上扰于肺，肺失宣降，痰饮停聚。如张景岳在《景岳全书·痰饮》中说：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由于脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水冷亦为痰。故痰之化无不在肾”意在说明脾肾阳虚而致寒伏肺的机理。史锁芳老师认为痰饮伏肺为哮喘反复发作之宿根，也是本病难治难愈的原因之一。痰饮属阴，需依赖阳的温煦及散化。寒哮之人多为脾肾阳气不足，若得以阳气的温煦与推动，则肺脾肾三脏亦可相互为用，使寒痰得以温化与散布，肺脏复苏，宣降平衡，哮喘遂愈。现代医家大多也持相同看法，如曹世宏认为，哮病属本虚，尤以阳气亏虚为本，治疗当温肺散寒。吴银根主张，治肺不远温，提倡发作期温阳散寒，祛邪为主。正是如此，史锁芳老师认为治疗寒哮扶阳法有着举足轻重的作用，尤其推重郑钦安之说：“邪人多从阴化，阴盛则阳必衰。以回阳为先，益火之源，以消阴翳所由起也”(《医理传真》)，具体治则遵循仲景“当以温药和之”。

史锁芳老师言其“和”字寓意在于温阳药物的选择，更在于温阳药量的运用。温阳药物方面，史锁芳老师精选被喻为“百药之长”的附子，因其性辛、甘、大热，有回阳救逆、补火助阳、散寒化饮之功效。现代研究表明，附子的主要有效成分乌头碱类生物碱具有强心、抗炎、调节内分泌、镇痛、调节体温等功效。温阳药量方面，史锁芳老师临床每遇寒哮则在辨证方中加入大剂附子，常能使温阳祛寒平喘之效大大提高。往往哮喘病人就诊时，已处于发作期与缓解期之间，即二者并非截然分开，大剂量附子无论在其发作期，抑或缓解期均可收到不可小觑的疗效。然而因为其毒性，使用大剂附子的医家为数不多，如李可老中医治疗心衰的破格救心汤中制附子剂量为30—～g，其补阳救逆之功效令世人惊叹。也有相关人员建立大鼠阴虚及阳虚模型通过实验表明阳虚模型服用附子后体内乌头碱基本无蓄积，而阴虚模型则有一定程度的乌头碱蓄积。2运用方法根据先贤经验及自身临床实践，导师总结出附子应用指征：

1)临床特征：畏寒怕冷、困倦嗜睡、常常遇冷促发；2)痰液形状：多为白色清稀痰或泡沫状稀痰；3)舌脉：舌象，舌质淡胖或有齿印，舌苔润滑；脉象偏弱偏虚偏沉，尤其是右寸及尺部偏沉而无力；4)面色：多呈白而带青。

用量选择一般分5档，即15～40g，45～70g，65～90g，95～g，～g。具体应用时，多是根据患者病情及服用后的反应，采用每周递增法，慢慢逐渐加量，一般药后1周症情虽改善但未痊愈者，递增15～30g，直到哮喘控制不发1月，则维持服用该量3～6月巩固疗效。史锁芳老师运用大剂量附子治疗很多寒哮患者，却从未出现过毒性反应。他告诫我们注意以下3个方面便能防止其毒：

1)把握运用指征(如上述)；

2)注意煎煮方法：临证时需叮嘱患者严格按照医嘱煎煮，并根据用量选择煎煮时间。一般用量：制附子小于45g，先煎1h；45—70g，先煎90min；70—g，先煎min；lO0～g，先煎win；大于～g，先煎min。

3)掌握去毒配伍：加鲜生姜1O～15片，绿豆50～g共煎；附子g以上，可加蜂蜜2匙冲服。

对于寒哮病人最常使用小青龙汤加附子，此意解表散寒与温阳化饮同用，大大提高了疗效；另有针对阳虚外寒之机则与麻黄、细辛同用，取麻黄细辛附子汤之意；若临床合并过敏性鼻炎出现鼻痒、鼻塞流涕，则与参苏饮同用；若胸痹候明显，与瓜蒌薤白半夏汤合用，此时附子、半夏、瓜蒌有十八反之嫌，此种配伍在寒哮治疗中出现机会较多。史锁芳老师结合多年的临床观察并做过专题检测并没有发现特殊副反应。毕竟附子有毒，史锁芳老师反复告诫我辈具体运用时要严格掌握上述使用方法，用之得当，常可起劫营拔寨之功。3病案举例案1姜某，女性，44岁，于8年2月29日就诊，有支气管哮喘病史l0余年，目前气喘、胸闷明显，遇冷则咳，无咽痒，咯少量白色泡沫痰，鼻塞、喷嚏、流涕，无腹胀，食纳可，二便调。舌质淡，苔白腻，脉细双侧尺部偏沉。拟方：党参15g，枳壳10g，薤白10瓜蒌皮10g，制附片60g(加生姜10片，绿豆50g，附子先煎90min)，炙黄芪15g，荆芥10g，防风10g，苦参15g，法半夏10·g，杏仁10g，苍耳草15g，苏叶1Og，苏子10g，射干10g，炙麻黄5g，细辛3g，干姜4g，炙甘草5g，茯苓15g，桂枝6g，柴胡10g，前胡10g，炙全蝎5g，地龙15g。水煎服，1日1剂，共剂。2诊：8年3月13。服药后患者胸闷明显减轻，鼻塞、喷嚏、流涕亦明显好转，原方将附子加量至75g(加生姜10片，绿豆80g，附子先煎min)。水煎服，1日1剂，共7剂。3诊：8年3月14。经服上方后患者胸闷进一步减轻，鼻塞、喷嚏、流涕进一步好转，继续将原方附子加量至90g(加生姜10片，绿豆80g，附子先煎min)。水煎服，1日1剂，共7剂。4诊：8年3月21。经服前方后，患者胸闷、鼻塞、喷嚏、流涕不显，精神状态好转，但遇冷胸闷仍稍有加重。将原方附子加量至g(加生姜1片，绿豆g，附子先煎min)，水煎服，1日1剂共7剂。并以煎后药渣泡脚，每天30min即可。前后共计20余剂，患者相关症状均明显好转。按：该患者病史已久，脾肾阳虚，寒饮内伏，肺卫阳匮，加之外感风邪，侵袭肺卫，肺失宣肃，致肺气郁痹，聚湿成痰。方中运用大剂量附子温补睥。肾之阳荆芥配防风辛温解表，射干配麻黄宣肺祛痰，瓜蒌配薤白宣痹开肺，全蝎、地龙祛风解痉，炙甘草调和诸药。此例患者关键在于使用大剂量附子发挥温阳散寒之效，将内伏之寒饮温化殆尽，将外侵之风邪抵挡于外，配以诸药，终获良效。案2余某，女，54岁，初诊年5月14日，有支气管哮喘病史20余年，目前：咳嗽不甚，夜间喉中痰鸣较甚，为白色黏痰，喷嚏流涕，口黏，口苦，胸闷较甚，背部怕冷，头汗较多，腹胀明显，嗳气频作，胃口尚佳，小便调，大便难下。舌质暗红，有齿印，苔薄白脉细沉。此为阳虚营弱，肺气痹阻，肠腑气滞，治以温阳益气，宣痹化饮佐理气通腑法。拟方：党参15g，桂枝10g，枳壳10g，瓜蒌皮10g，薤白10g，白芍15g炙甘草9g，苏叶10g，法半夏10g，制附片40g(先煎60min)，杏仁10g，槟榔10g，茯苓l0g，柴胡6g，厚朴8g，生大黄8g(后下)，麻黄根15g，煅牡蛎20g(先煎)，浮小麦30g，生姜片10片，水煎服，剂，共7剂。2诊：年5月21日。服药后患者咳嗽、咳痰、喷嚏、流涕症状减轻，怕冷明显好转，将原方附子加量至60g(加生姜10片，绿豆50g，附子先煎90min)，水煎服，1日1剂，共7剂。3诊：年5月28日。经服前方后患者咳嗽几除，咳痰、喷嚏、流涕症状进一步减轻，怕冷进一步好转，将原方附子加量至75g(加生姜1O片，绿豆80g，附子先煎min)。水煎服，1日1剂，共7剂。4诊：年6月2日。经服前方后，患者无咳嗽，咳痰、喷嚏、流涕不显，怕冷情况较服药前明显好转，今继续将原方中附子加量至90g(加生姜10片，绿豆80g，附子先煎min)。水煎服，1日1剂，共7剂。前后共计2O余剂，患者相关症状均明显好转。按：该患者病程迁延，脾阳虚衰，而致水液输布失常，聚湿成痰，壅塞于肺，肺失宣降，上致肺气痹阻，胸闷气喘，下致肠腑气滞，大便难下。方中运用大剂制附子温阳散寒，白芍配桂枝调和营卫，半夏燥湿化痰，瓜蒌配薤白宣痹开肺，茯苓、槟榔健脾理气，厚朴配大黄下气通腑，麻黄根、煅牡蛎配浮小麦固表敛汗，炙甘草调和诸药。诸症兼顾，抓住阳虚营弱这一主要矛盾，重用附子温阳，并合理配伍，则药到病除。参考文献：[1]方向明．曹世宏教授哮证辨治观探析[J]．安徽中医学院学报，2OOl，20(4)：34．36．[2]倪伟．吴银根教授治疗哮喘经验点滴[J]．江苏中医，1，22(3)：9．[3]彭波，杨华元．乌头、附子及其主要生物碱的研究进展[J]．华西药学杂志，，8(3)：．．[4]李洪渊，严芳，李建．中医治疗急危重症——李可老中医谈附子的应用[J]．中国民间疗法，20O8(4)：3-4．[5]梁汝圣，徐宗佩，任永丽，等．附子毒性辨证研究[J]．吉林中医药，8，28(7)：—．[6]刘庆春．标本兼顾治疗小儿哮喘体会[J]．吉林中医药，1，21(6)：13．

赞赏

长按







































北京看白癜风最好医院的地方
得了白癜风可以治好吗