鲍某某，女，53岁，年3月24日初诊。

主诉：反复头痛20年余，发作4天。

病史：20余年前无明显诱因出现头痛，以两侧为主，曾经中西医治疗可暂时缓解，但反复发作。4天前头痛再次发作，他医治疗未能缓解，特来求诊。辰下：两侧头痛，伴头晕，遇风加剧，常于午后往来寒热，多汗，头颤，身困疲乏，纳一般，寐差，二便调。舌淡苔白，脉弦。

处方：小柴胡汤加减。

柴胡15g黄芩15g姜半夏12g

黄芪20g天麻12g钩藤12g(后入)

青蒿15g珍珠母20g(先煎)生牡蛎30g(先煎)

生鳖甲20g(先煎)石决明20g(先煎)

7剂，水煎服，日1剂，早晚餐后40分钟温服。

二诊（.3.31）：药后证缓，头痛发作次数减少，仍时有往来寒热，舌淡苔白，脉沉。予上方加佛手12g、薄荷6g（后入）代赭石20g（先煎），续服7剂，煎服法同前。

三诊（.4.7）：头痛昨日发作一次，仍感往来寒热，伴心烦，舌淡苔白，脉沉。予上方改柴胡12g、黄芩12g，去黄芪、天麻、钩藤、青蒿、薄荷、佛手、代赭石、石决明、珍珠母，加太子参20g、五味子9g、玄参9g、葛根20g、炒枣仁15g、甘草5g，续服7剂，煎服法同前。

四诊（.4.14）：药后头痛未作，寒热往来减轻，诸证减缓，舌淡苔白，脉沉。予上方加谷麦芽各12g，续服7剂，煎服法同前。

五诊（.4.21）：患者头痛未再作，寒热往来已除，仅偶感身困乏力、汗多，余皆可，舌淡苔白脉沉。予上方去五味子、玄参、葛根、炒枣仁、甘草、鳖甲、谷麦芽，加佛手12g、黄芪20g、浮小麦30g、麻黄根15g、远志9g、鸡内金15g，再服14剂后，患者诸症悉除，疾病告愈。

按语：头痛在临床诊治中极为常见，在辨证时大体可分为外感与内伤两大类。本案久病当责之于内，患者年过七七，冲任亏虚，肝肾失养，肝阳上亢，上扰清窍，少阳经络不通，故两侧头痛、头晕；少阳枢机不利，阴阳相争，故午后寒热往来；风胜则动，风助火势，故遇风痛甚、头颤；少阳郁热，内蒸营阴，阴阳不和，故多汗、寐差；气虚不振，故身困疲乏；结合舌淡苔白、脉弦，本案头痛当辨为少阳不利，气虚阳亢之证。

当治以和解少阳，疏肝潜阳，补气养阴。吾师以小柴胡汤加减化裁治之。《伤寒论》第97条云：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热……小柴胡汤主之。”第条又云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”本案患者两侧头痛伴有寒热往来、脉弦，正属有柴胡证，故予小柴胡汤化裁。方中柴胡苦微寒，能疏能散，疏肝解郁，转枢利机；黄芩苦寒，清少阳郁热；姜半夏燥湿化痰，和胃降逆；三药合用，疏肝利胆，和解少阳；黄芪合姜半夏以健脾益气，和胃降逆。患者阴虚阳亢明显，急则治标，故加生牡蛎、生鳖甲、珍珠母、石决明，四药共用，重镇潜降，滋阴潜阳，平抑肝阳；天麻、钩藤相伍，平肝息风，祛风止痛；青蒿归肝胆经，合鳖甲清虚热。诸药并用，畅枢机，潜亢阳，息肝风，养阴气，清中有补，标本兼治。

二诊时症状已改善，药已中的，仍守前方，加佛手伍柴胡加强疏肝理气之力；薄荷上行头目，平肝清窍；代赭石平肝潜阳，重镇降逆。三诊时病势已缓，亢阳渐潜，仅头痛一次，故减柴胡、黄芩量，去天麻、钩藤、青蒿、薄荷、佛手、代赭石、石决明、珍珠母等疏肝潜阳息风之药；易黄芪为太子参增强其养阴生津之力，加五味子、玄参，三药共奏益气养阴、健脾补肾之功；再加炒酸枣仁补肝宁心、养血安神，葛根舒筋生津，升清阳于巅顶。诸药合用，补中有清，以治其本。四诊时寒热往来减轻，诸证减缓，守方续进，并加谷麦芽健胃消食，健运脾胃，资气血生化之源。五诊时头痛、寒热等症均已除，病去大半，故去五味子、玄参、葛根、炒枣仁、甘草、鳖甲；近日汗多，虑为气虚不固，遂加黄芪益气固表，麻黄收敛止汗，浮小麦益气除热，养心止汗；黄芪、麻黄根、合牡蛎为敛阴止汗、益气固表之牡蛎散；再加佛手舒肝理气，远志安神益智；易谷麦芽为鸡内金，健胃消食，以助药力。继进两周药后诸症皆消，疾病告愈。

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