少阳经热

徐某，男，11岁半。恶寒伴高热1天，腋下体温最高达39．5℃，伴头痛恶心，微有咳嗽，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺呼吸音清，舌芦薄白而干，脉弦滑数。刘老认为此患儿外感表邪，内传少阳，故午后寒热交作，表散之后，内热未撤，是以恶寒虽罢，热烦不已。拟和解治之，以撤半表半里之邪。方用小柴胡汤加石膏。

处方：柴胡10g，黄苓10g，法半夏5g，多甘草3g，生姜3g，淡豆豉10g，焦山栀3g，生石膏25g（先煎），党参5g，蝉衣3g，大枣3枚

3剂，水煎服。

服药后，热退。

方药感悟

《神农本草经疏?卷之六?草部上品之上》中谈到：“柴胡，为少阳经表药。主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，除伤寒心下烦热者，足少阳胆也。胆为清净之府，无出无入，不可汗，不可吐，不可下，其经在半表半里，故法从和解，小柴胡汤之属是也。其性升而散，属阳，故能达表数邪也。邪结则心下烦热，邪散则烦热自解。”刘老根据柴胡的性味归经，以及它的芳香疏泄，尤其善于疏散少阳半表半里之邪的特点，在临床治疗小儿外感发热中，大量的应用。对于寒热往来、胸胁苦满、口苦咽干、大便不通等邪在少阳之证，常配以黄芩、半夏等，如小柴胡汤；对于外感发热，热邪较甚，多配以葛根、黄苓、石膏等，如柴葛解肌汤。刘老还强调，柴胡具有良好的疏散退热作用，小柴胡汤加石膏治疗小儿发热，有药到病除之功效，解热之速，尤其出人意料。小柴胡汤是和解的主要方剂，只有邪在半表半里之时才适用，加用石膏，主要是协助黄芩清半里之热，用量大小，对退热起到很大的作用。

邪郁化火

徐某，女，10岁。夜间低热盗汗，咽痛，鼻塞，流涕，喜冷饮，手足心热。舌红苔薄黄。治以宣肺解郁，解热除烦。

处方：贯众10g，柴胡10g，葛根10，薄荷3g（后下），连翘10g，山栀3g，淡豆豉10g，芦根30g，淡竹叶10g，牛蒡子10g，茅根30g，辛夷10g，苍耳子6g，玄参10g，焦三仙各10g，生姜2片，大枣5枚

7剂，水煎服。

方药感悟

《景岳全书?卷之四十八大集?本草正?蔓草部》曰：“葛根，用此者，用其凉散，虽善达诸阳经，而阳明为最，以其气轻，故善解表发汗。凡解散之药多辛热，此独凉而甘，故解温热时行疫疾，凡热而兼渴者，此为最良，当以为君，而佐以柴、防、甘、妙。”刘老亦指出，葛根甘辛性凉，轻扬升散，有发汗解表，解肌退热之功效，故可用于外感表证，如柴葛解肌汤。

表郁不解

李某，女，1岁半。发热5天，鼻流清涕，咳嗽不爽，汗出而身热不解，心烦不宁，精神躁急，夜卧不安，唇红，大便干，小便黄。查体：咽充血明显，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，充血，双肺呼吸音清，舌红，苔腻，脉细数。刘老指出，此患儿素体不足，阴虚津少，感受时邪，表郁不解，郁而化热，治以滋阴存津，佐以解表。

处方：生地黄10g，淡豆豉10g，生石膏25g（先煎），薄荷3g（后下），连翘6g，枯梗3g，橘皮10g，枳壳3g，山栀3g

5剂，水煎服。

方药感悟

《本经疏证?卷九》中讲到淡豆鼓“治烦躁满闷也，非特由于伤寒头痛寒热者可用，即由于瘴气恶毒者亦可用也。盖烦者阳盛，躁者阴逆，阳盛而不得下交，阴逆而不能上济，是以神不安于内，形不安于外，最是仲景形容之妙曰，反复颠倒，心中懊憹。唯其反复颠倒，心中懊憹，正可以见上以热盛，不受阴之溢，下因阴通，不受阳之降，治之不以他药，止以豆豉栀子成汤，以栀子能泄热下行，即可知豆豉能散阴上逆矣。”刘老指出，淡豆豉既能透散外邪，又能宣散邪热，可与清热除烦的栀于同用。

内热炽盛

患儿刘某，女，3岁。年6月28日就诊。发热2天，患儿因受凉而发热，最高体温40．1℃，流涕，烦臊哭闹，昼夜不安，曾用头孢克洛及退热剂等未见好转。就诊时症见高热，鼻塞，流清涕，口渴，烦躁哭闹，手足有时微掣动，皮肤灼手，颜面鲜红，疲惫乏力，食欲不佳，口唇干燥，大便2日未解，舌红苔黄，指纹紫滞。此为外邪未解，入里化热，胃热津伤，腑气不通，且有火热伤肝，引动肝风之征象。治宜清热解毒，苦寒泻火。方用三黄石膏汤加减。

处方：黄芩10g，黄连10g，栀子10g，生石膏30g（先煎），寒水石30g，生地10g，薄荷10g（后下），连翘10g，芦根30g，竹叶6g，制大黄10g，焦三仙各10g

3剂，水煎服。

服用1剂后，大便通，热度降至37．8℃，再服2剂后热退，神清气爽。

二诊发热已退，流涕，咳嗽，有痰，食欲欠佳，二便调，舌淡红，苔薄白，指纹紫。方用麻杏石甘汤合止嗽散加减。

处方：炙麻黄3g，杏仁10g，生石膏25g（先），甘草3g，桔梗5g，前胡5g，炙紫苑10g，炙百部10g，橘皮6g，莱菔子6g，焦三仙各10g

3剂，水煎服。

方药感悟

清末张锡纯曰：“盖石膏生用以治外感实热，断无伤人理，且放胆用之，亦断无不退热之理。”《本草备要?卷之四?金石水土部》认为生石膏“寒能清热降火，辛能发汗解肌，甘能缓脾益气”。故凡是外感表证，只要有热象存在，而又不是脾胃虚寒之人，皆可用之。刘老认为生石膏体重而气轻，辛凉开腠，但辛而不燥，如以解肌透表为主，取其气轻和卫，剂量不宜过大；如以清热降大为主，取其体重潜镇，剂量可加信。刘老注重时时顾护小儿胃气，常加用焦三仙健脾调胃，为防止大剂量石膏损伤胃阳，嘱药后给稀粥以调养胃气。

阴虚内热

谢某，男，10岁，年3月6日就诊。3周前因高热、咳嗽诊为肺炎住院治疗2周，出院后每天晚上低热，体温37．2－37．5℃，干咳无痰，不思饮食，大便干，舌红而干，脉细数。证属热邪伤阴，余热未尽，治以养阴清热，润肺止咳。

处方：青蒿10g，炙鳖甲15g（先煎），生地黄10g，粉丹皮10g，麦冬12g，知母10g，杏仁10g，银柴胡6g，生山楂10g，生麦芽10g

7剂，水煎服。

药后低热退，有时干咳，食欲较前增加，继用上方5剂善后。

方药感悟

丹皮配伍青蒿、鳖甲等药治疗阴虚发热，代表方：青蒿鳖甲汤。《本草纲目?草部三》曰其：“和血，生血，凉血，治血中伏火，除烦热。”

暑湿内蕴

铁某，女，5岁，初诊日期：年9月5日。发烧4日，自汗出，头痛不已，脘满泛恶，口渴引饮，大便燥结小便黄赤量少，面容晦滞，神志清明，无谵语，咽部红赤，苔色白厚舌尖红，脉数有力。此为暑热之邪，盛于阳明，郁蒸于外，肠胃燥结之象，治当袪暑清热，佐以化浊和中，防热盛伤津之虞。

处方：青蒿5g，霍佩叶各5g，生石膏25g，（先煎），连翘6g，黄芩5g，川黄连2g，姜竹茹3g，冬瓜皮12g，鲜芦根30g，六一散10g（包），通草2g

2剂，水煎服。

二诊药后身热已解，头痛亦瘥；唯脘痞作恶，咽痛且红，苔白，脉象微数。此为暑热未清，中焦湿蕴，治仍清解化湿，宗黄芩滑石汤加减。

处方：黄芩5g，六一散10g（包），猪茯苓各6g，泽泻6g，白蔻仁2g，大腹皮10g，通草2g，桔梗3g，生苡仁10g

再进3剂而愈。

方药感悟

生石膏清气分之大热；连翘清热解毒，善清卫表之邪；青蒿解暑清热。共奏袪暑清热之功，用治夏暑季节高热不退，头痛泛恶之证恰如其分。

阴虚发热

崔某，男，10岁。初诊日期：年2月10日。午后低热，腋下体温37．2℃，多日未解，干咳咽红，呼吸正常，时有恶心，时心且悸，入暮口渴欲饮。医院疑为肺炎，选用抗生素无效，自服桑菊片而症状依然如故。苔色水黄，脉来细数。本由外邪束肺，肺气不宣，上逆为咳；由于邪郁思日久化热，热灼阴虚，虚而生热，是以低热不解。治当养阴清热，佐以止咳。

处方：青蒿10g，炙鳖甲12g（先煎），银柴胡5g，南沙参6g，黄芩5g，白前5g，白薇5g，杏薏仁各10g，炙把叶5g，生地黄10g

3剂，水煎服。

二诊药后低热已不明显，咳嗽较爽，心烦口渴均解，苔白脉微数，再拟原方增减，以竞全功。

处方：青蒿6g，炙鳖甲10g（先煎），生地黄10g，炙杷叶6g，杏薏仁各10g，桔梗3g，川贝母5g，胖大海6g，炒谷芽10g

方药感悟

青蒿配鳖甲、银柴胡、两学清虚热，搜血除骨蒸。之阴虚发热，潮热盗汗等症。刘老曾用治一例低热不退伴咳嗽患儿，收效甚著。

湿蕴成温

刘某，男，5岁。初诊日期：年9月1日。证经旬余，身热不解，精神不振，曾服清利导滞之品多剂，而收效不显。刻下身热，腋下体温37．5℃，面色发黄，腹胀溲浑，大便溏实不一，苔白脉缓。此为暑湿外受，恣食生冷，两相博结，蕴酿成温，证颇缠绵，势难骤减。根据证情，属于湿邪偏重，治当理气渗湿，佐以清热，宗霍朴夏苓汤加减。

处方：霍香5g，炒川厚朴2g，炒半夏3g，朱茯苓6g，炒惹仁米10g，广陈皮3g，生苍术3g，六一散10g（包），姜皮1g

二诊进理气渗湿，佐以清热之品后，身热已解，腹胀亦宽，二便如常，精神颇佳。食思尚感不振，苔白脉缓，治再原方増易。

处方：霍苏梗各5g，炒川厚朴2g，青广皮各6g，炒半夏5g，制香附5g，炒苡仁米10g，茯苓6g，六一散10g（包），神曲10g，姜皮1g

痰热闭肺

患儿，女，1.5岁。咳嗽3天，发热2天。服罗红霉素、止咳糖浆后效不显来诊。症见：阵发性串咳，伴痰响，微喘，纳眠欠佳，轻微鼻煽，便秘溲赤。查体：体温38．8℃，面赤唇红，舌红苔微黄而賦，纹紫现于气关。辦属痰热闭肺证，取方麻杏石甘汤加味。

处方：炙麻黄3g，杏仁10g，生石膏25g（先煎），生甘草3g，苏子3g，连翘10g，莱菔子3g，炙把叶5g，象贝母5g，桔梗3g，黄芩5g，焦三仙各12g

服药后热渐退，不喘，咳嗽、痰响减轻，舌红苔黄，效不更方，继上方加减治之

方药感悟

小儿体属纯阳，化热最速，不论外邪犯肺，还是疾湿阻肺，日久或失治误治，均可使邪从热化而闭肺，发生热证之咳喘。杏仁入肺经，味苦能降，且兼疏通之性，降中有宣，故能止咳平喘，但其性湿，故尚需与辛寒入肺经之石膏相配，共奏清热止咳平喘之功。《幼幼集成·哮喘证治》论述“夫喘者，恶候也，肺金清肃之令不能下行，故上逆而为喘……故吼以声响言，喘以气息名。凡喉以水鸡声者为实，喉如鼾声者为虚。虽由于痰火内郁，风寒外束，而治之者不可不分虚实也。有因外感而得者，必恶寒发热，面赤唇红，鼻息不力清便自调。邪在表也，宜发散之，五虎汤。”即哮喘是因痰气交阻于气道，致肺失清肃，肺气上逆，引动伏痰而发。治疗当辨寒热虚实，而五虎汤是用来治疗外寒内热之实喘证，其中杏仁降气平喘，石膏性寒清肺热，杏、膏相配，肺之热清气降，以助咳止喘停。此外，书中治疗“肺热之极，阳火熏蒸”而致的咳嗽所采用的清燥救肺中，也使用了清热、降气止咳的杏仁和石膏。在《幼幼集成·哮喘证治》及《幼科发挥·肺所生病》中均提到五虎汤治肺喘，其中杏仁除配麻黄宣肺散邪之外，还与石膏相伍清热降气。刘老在临床上治疗痰热内羁之喘咳病，症见咳嗽、喘息、痰鸣、或伴见发热、面赤、唇红、口渴、大便干、小便黄、舌红苔黄或腻，常取方麻杏石甘汤加味，增强其清热化痰之功。如热盛，初期可加黄芩、黄连、栀子，后期可加泻白散清热；痰黄稠、量多，可加竹茹、天竺黄、瓜萎、浙贝清化热痰。此即刘老治喘八法中的清法。

外感风热

高某，男，6岁，年8月24日初诊。患儿自昨日起发热，体温最高达39．2℃，伴鼻塞流黄涕，家长予“小儿感冒冲剂”等药效不明显，患儿出现两眼疼痛，流泪，遂来院就诊。刻下症见：发热，鼻塞，流黄涕，两目红赤疼痛，舌质红苔薄黄，脉浮数。证属风热上攻，治疗宜以疏风清热，散火明目为则。

处方：桑叶10g，菊花10g，羌活10g，防风10g，黄连1．5g，蝉衣5g，白蒺藜10g，木贼草10g，谷精草10g，车前草10g，赤芍10g，木通3g，灯心草1g

7剂，水煎服，日1剂。

二诊服上药后，热退，眼结膜充血已愈，诸症消失，病告痊愈。

方药感悟

白蒺藜味辛，可疏散肝经之风热而明目退翳，配伍桑叶、菊花、木贼草、谷精草等药共达疏风清热、清肝明目之功，刘老常将此用于风热上攻所致的咽结膜热。

燥热伤肺

刘某，女，1岁5个月，就诊日期：年10月13日。病史：近2日身发高热，体温最高39℃，咳嗽痰堵，气逆而喘，咽干红，唇红干裂，大便时干时泄，，面颧红赤，舌尖红，苔白而干，指纹紫滞，已致气关。

刘老分析病机：时值秋季燥邪当令，又因秋阳以曝，久晴无雨，感之者属于温燥之邪，燥热之邪，最易伤肺，肺主气司呼吸，肺气肃降失司，转输不利，则有头痛身热，咳嗽痰黏；燥邪最易伤津，故有鼻干唇燥，口渴心烦，舌边尖红，苔白而干，治当清润，宗喻氏清燥救肺汤加减。

处方：南沙参5g，桑叶5g，杏仁10g，清阿胶6g（样化），川贝母5g，火麻仁5g，蛤壳10g（先煎），甘草3g，炙杷叶5g，生梨皮10g，生石膏25g（先煎）

3剂，水煎服。

二诊服药后患儿身热退而不净，仍咳逆作喘，昼夜不能眠，心烦作渴，大便一日5－6次，夹以泡沫，苔干腻，指纹色紫。此属津液亏伤，肺胃之阴销铄，且因肺气闭锢、肺中燥热，无处可宣，故下移于大肠，而频作泄泻。小儿为稚阴之体，最易伤阴。加之大便溏泄，颜有亡阴之优，治疗宜清燥增津，以保阴液，以五汁饮加减。

处方：南沙参5g，桑白皮5g，地骨皮5g，生梨汁1杯，荸荠汁1杯，鲜生地15g，甘蔗汁1杯，频频饮之。

三诊药后身热未作，咳嗽已减，苔腻已去，且转润泽，无心烦口渴，夜间睡眠平稳，再拟原方出入，以善其后。

处方：生梨汁1杯，荸荠汁1杯，生藕汁1杯，萝ト汁1杯，甘蔗汁1杯，频频饮之。

方药感悟

此病案一诊、二诊方中均用南沙参，因燥邪伤及肺阴，而南沙参能滋养肺胃之阴，兼具化痰的作用，故用南沙参最契合病机而奏效。

用于肺热阴虚引起的燥咳或劳嗽咯血。《本草纲目?草部一》载“清肺火、治久咳肺痿”，本品能清肺热，且补肺阴，治疔燥热伤津所致的干咳少痰、口鼻干燥，常与桑叶、麦冬、梨皮等配伍；对于热邪伤肺后期，造成肺阴不足及病久出现的阴虚劳热、咳嗽咯血常与麦冬、生地、石斛等同用。南北沙参都具有养阴清肺的功效，然南沙参又称大沙参、空沙参、其形粗大，质较疏松，专长于入肺，兼有祛痰之功；北沙参滋阴作用较好，临证可酌情选用。

燥热伤津

病案一曾某，女，1岁。症见发热，体温38.8℃，肤干无汗，咳频不爽，痰多胶黏，咽干唇燥，口渴心烦，舌边尖俱赤，舌质薄白而燥，脉象浮数。证属外感秋燥之邪，内蕴爽热，火热刑金伤及肺阴，阴伤则燥，是以出现咳热烦咳等津气干燥之象。治当心凉甘润，重在清热保津，宗吴氏桑杏汤加味。

二诊服药后体温渐降至37．2℃，咳嗽减轻而痰多，气息仍粗且腹膨，大便量少而不畅，小溲短浑且秘涩，舌边尖光红，舌苔中心黄腻。此燥伤肺胃阴分之象，治当甘寒养阴，宗沙参麦冬汤合五汁饮化裁。

处方：南沙参5g，麦冬5g，杏仁10g，薏苡仁10g，川贝母5g，鲜生地15g，石斛10g

5剂，水煎服。

另：生梨汁1杯、生藕汁1杯、甘蔗汁1杯、荸荠汁1杯，上四汁临服时兑入。

方药感悟

小儿的生理特点为“肺常不足”，加之寒暖不能自调，故易患外感、咳嗽，又因“阴不足”，患儿常因热伤肺阴或阴虚肺燥，出现干咳少痰、咽喉干燥等症，麦冬具有清肺凉胃，养阴生津之良好效用，刘老认为肺热咳嗽后期或燥伤肺胃之后，阴分受损，治疗应注意养阴润肺。

病案二张某，女，3岁，病史：发热咳嗽2天，体温最高38．8℃，肤干无汗，咳频不爽，痰少胶黏，不易咳出，甚则气逆而喘，咽部干红，鼻干唇燥，口咳心烦，舌尖赤，舌苔薄白而干，脉虚大而数。刘老分析病机为正值秋阳曝晒，外感温燥，炼液成痰，痰热内蕴，火热刑金，热伤气，燥伤阴，故出现痰黏难咳，口鼻干燥，心烦口渴，舌干等燥象。治疗宜清燥润肺，宗清燥救肺汤加减。

处方：桑叶10g，生石膏25g（先煎），杏仁10g，甘草3g，麦冬10g，阿胶10g（烊化），黑芝麻10g，枇把叶10g，人参5g

方药感悟

方中桑叶清宣肺燥，石膏清肺热，阿胶，麦冬润肺养阴，刘老以黑芝麻易胡麻仁，。因肺与大肠相表里，火逼津枯，肺燥则大厂亦燥；故杏仁与黑芝麻相配，降肺气而润大厂，使肺之燥热从大厂而泻。再配以枇杷叶除热消痰，肃肺下行，人参、甘草益气和中、补土益肺。诸药相伍，燥邪得宣，气阴得复而奏清燥救肺之功。

黑芝麻多脂含油质润，能养血润燥，滑肠通便，擅治血虚津亏引起的肠燥便秘。多与火麻仁、郁李仁、肉苁蓉、柏子仁等养血润肠药同用。

邪气犯卫，阳气怫郁

齐某，男，3岁。证经4日，身热或高或低，手足时厥时温，热型起伏不定，最高体温39．6℃，汗出热势稍衰为38℃，热盛时肢厥明显，胸腹膨热，微咳不畅，小溲黄少，大便每日一行，口咳欲饮，苔色薄白，脉象弦数。

刘老分析病机为外邪入侵，卫气失达，内夹食滞，壅遏不宣，阴阳共济失调，热闭于内，阳气怫郁，不得外泄所致，治当泄热和阴，通阳达邪主之，宗四逆散加味。

处方：柴胡3g，积实5g，赤芍6g，生甘草3g，薄荷3g，葱头3个，黑山栀3g，黄芩3g，橘皮3g，飞滑石10g（包），焦三仙各12g，生姜2片

另：至圣保元丹4粒，早晚各1粒。

二诊药后身热已解，诸状大减，精神活泼，肢足转温，肚腹仍感膨满，便次较多，脉无数象，舌苔白腻，此为肺胃蕴热未清，中焦磨谷无权，拟以健脾和胃，兼清肺热，以作善后。

处方：太子参5g，茯苓6g，炒白术6g，炙甘草3g，陈皮3g，炒半夏5g，广木香3g，砂仁2g，黄芩5g，神曲10g，炒谷麦芽各10g

方药感悟

发热是一种儿科常见的症状，治疗时当辨表里虚实，但也不可忽视阴阳辨证，尤其要注意阳郁发热。刘老认为必须掌握阳郁发热的辨证关键，一为证经多日，身虽发热，病机不全在表，二为身热肢厥，其厥逆程度不比热深厥深那般严重，三为身热虽高不比里热那样亢炽。所以，治疗时因阳邪内郁，解表不甚合适，清里不甚相宜，唯有采取和解，较为恰当，故选用四逆散加味，往往效如桴鼓。

选自《京城小儿王刘弼臣临证实录》，陈继寅、刘昌燕、高静主编，中国医药科技出版社。

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