麻黄汤类方

导读

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本篇内容是胡希恕论述《伤寒杂病论》麻黄汤的类方第一辑，特点在于《伤寒》、《金匮》交相辉映，并举论理。对于每一个方证，均从《伤寒论》、《金匮要略》中找到相应条文条分缕析。很多地方很有见地，给人启发。诸如对“喘”的辨析，腹满而喘和胸满而喘的本质区别决定了选方的不同；对于麻黄加术汤和麻杏苡甘汤的辨析，指出它们的区别所在；以及对于麻杏石甘汤证和桂枝汤证的区别辨别，二者均有发热、均有汗出，区别究竟在哪里，胡老都有独特的看法。然而，胡老的论述也不是全部都是天理，例如对伤寒论46条“阳气重”的解释，我就认为不是很能说服人，阳气为什么是津液？为什么阳气拂郁在表是鼻子出现症状？这些都没有讲清楚。还有对于麻黄加术汤和麻杏苡甘汤的鉴别，明明认为是麻黄加术汤是治疗偏于寒性的，麻杏苡甘汤是治疗偏于热性的，在举例医案时候，却给一个寒湿偏重的患者用了麻杏苡甘汤，这就无法佐证自己的观点。在我看来，原文说的很清楚，麻杏苡甘汤是用于治疗患者一身尽疼，日哺发热加剧的病人，多因为汗出当风、取冷久伤，这种病人不一定是体内本身有湿，而是因为生活不注意留湿在体，所伤较轻，因此用麻杏苡甘汤发汗祛湿即可；而麻黄加术汤是治疗湿家身烦疼，重点在于湿家二字，这二字就意味着患者素体湿盛，复感风寒，治疗就要一方面发汗解表，另一方面用蠲除湿痹的白术，方可标本兼治。其余内容不加阐释，读者们自去思考取舍。

麻黄(去节)9克桂枝6克炙甘草3克杏仁(去皮尖)9克

水煎，先煮麻黄一二沸，去上沫，再内余药煎取一杯，温服。服药后盖棉被取微似汗。

麻黄为一有力的发汗药，佐以桂枝再宜致汗。杏仁定喘，甘草缓急，故治太阳病表实无汗、身疼痛而喘者。

《伤寒论》第35条：太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛。骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。

注解：太阳病，以头痛、发热、恶寒为常，若更见有身疼、腰痛、骨节疼痛、无汗而喘者，此为表实证，则宜麻黄汤主之。

按：桂枝汤证，由于自汗出，郁集于体表的体液和废物得到部分的排出，虽亦身疼痛，但不剧烈，并亦不至迫及于肺；而麻黄汤证，由于无汗；体液和废物充盈于体表，压迫肌肉和关节，因使身、腰、骨节无处不痛，并逆迫于肺而发喘。只以自汗出和无汗的关系，遂有虚实在表的不同反映，亦即或宜桂枝或宜麻黄的用药关键。

《伤寒论》第36条：太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

注解：太阳与阳明合病，当指既有发热恶寒的表证，同时又有大便难的里证言。喘为承气汤和麻黄汤的共有证，不过承气汤证为腹满而喘；而麻黄汤证为喘而胸满，故谓不可下，宜麻黄汤以发汗。

按：腹满而喘者，则腹满为主而喘为客，即先由于实满上迫胸膈，阻碍呼吸因而发喘，下之满自去，而喘亦自已；喘而胸满者，则喘为主而胸满为客，即先由于呼吸困难，胸腔内压增高因而胸满，发汗以平喘，则满自消。证有主从，治分表里，对于辨证甚关重要。

《伤寒论》第37条：太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。

注解：太阳病已十余日，脉虽浮但细，并其人多倦嗜卧，病已有内传少阳之象，故谓外已解也。设更胸满胁痛者，则柴胡证具，故可与小柴胡汤；若脉但浮而不细，并亦无嗜卧及胸胁满痛者，则病仍在表，虽十日已去，也可与麻黄汤。

按：脉细主血少，而见之于浮，乃体表津血不足的为候，即小柴胡汤条所谓血弱气尽腠理开的情况。嗜卧与嘿嘿都是倦怠形状，详见小柴胡汤条，可互参。

《伤寒论》第46条：太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。

注解：太阳病脉浮紧、无汗、发热、身疼痛为麻黄汤方证，病虽八九日不解，但上述的表证仍在，此亦当与麻黄汤发其汗。服药已微除，谓服麻黄汤后，上述为证即略减退。发烦目瞑为病欲解而发作的瞑眩状态。剧者必衄，谓此瞑眩发作的剧者又必鼻衄，但病亦必随衄而解。阳气指津液而言，其所以致衄者，即因为日久不得汗出，则郁集于体表的津液过多过重的缘故。

按：古人常称津液为阳气，或简称为阳。桂枝汤证自汗出则阳气虚于表；麻黄汤证无汗则阳气实于表。若久不得汗则阳气愈实，因谓为重。瞑眩为服药有验的一种反应，看似惊人，少时即已，而且所病亦必随之而愈，故古人有“若药不瞑眩、厥疾不疗”的说法。病家医家均应识此，免得临时慌张乱投药物，反而误事。

《伤寒论》第51条：脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。

注解：脉浮，为病在表的脉应，若无汗则宜麻黄汤发其汗。

《伤寒论》第52条：脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。

注解：脉浮数，为表有热的脉应，宜麻黄汤发汗解之。

按：以上二条均属简文，证已详于前，故只举可发汗的脉应论之。

《伤寒论》第55条：伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。

注解：太阳伤寒脉紧，本宜麻黄汤发其汗，若拖延日久不发汗，体表郁闭，致阳气重于表，邪无从出，体液上冲因致衄。有因衄而解者，如46条。也有虽衄而不解者，即本条。

按：表实宜发汗，若迁延不发汗者，往往因阳气重于表而致衄。亦有因衄而表解病愈者，本条所论为虽衄而表不解者，故以麻黄汤发汗以解表，表解则衄亦必已。又必与衄家不可发汗之戒相鉴。所谓衄家是指长时鼻衄的病，由于久失血，即遭受外感亦不可发汗。因汗夺津液，必益虚其血液也。而本条所述是宜汗不汗，体液上冲而致衄，发汗表解而衄亦自止。

《伤寒论》第条：阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。

注解：脉浮无汗而喘，此喘发自于表实甚明，故发汗则愈，虽有阳明证，亦宜麻黄汤先发汗。

基于以上所论，则麻黄汤的应用，以表实无汗为主，至于其具体证治，可归纳为以下几点：

①太阳病，头痛，发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者。

②太阳阳明合病，喘而胸满者。

③太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛者。

④太阳伤寒脉浮紧、不发汗因致衄者。

⑤阳明病，脉浮、无汗而喘者。

陈某，男性，24岁，病历号，年10月9日初诊。昨天打篮球后用凉水洗澡，今早感恶寒感身热(T38．6C)、无汗、头痛、身酸痛、口不渴、苔薄白，脉浮紧。此属太阳表实证，治以发汗解表，与麻黄汤：

麻黄10克桂枝6克炙甘草6克杏仁10克

结果：上药急煎即服，盖棉被得微汗出，热渐退，未再服药，调养二天自愈。

麻黄9克桂枝6克炙甘草3克杏仁9克白术12克

水煎温服，服药后盖以棉被取微似汗。

此于麻黄汤加逐湿痹的白术，故治麻黄汤证而有湿痹痛者。

《金匮要略?痉湿喝病》第20条：湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。

注解：湿家，指病风湿的患者，湿家身烦疼，宜以麻黄加术汤发汗治之，使病从表解，慎不可以火攻之。

按：风湿关节痛的初期，虽有用本方的机会，但验之实际，则反以葛根汤加术或再加苡仁的机会较多，宜注意。

麻黄汤证而见湿痹烦痛者。

麻黄9克薏苡仁18克杏仁6克炙甘草6克

同麻黄汤。

薏苡仁味甘微寒。《神农本草经》谓：“主筋急拘挛，久风湿痹。”此与上方虽均治风湿，但前者偏于治寒，故用性温的白术；而本方偏于治热，故用性寒的薏苡，且去桂枝。

《金匮要略?痉湿喝病》第21条：病者一身尽疼，发热，日哺所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

注解：一身尽痛，谓一身关节无处不疼。病在表故发热。日晡所剧者，谓此身疼和发热于日晡所时尤剧烈。以上为证名之日风湿。此病大都由于汗出当风或久伤取冷所致，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤治之。

按：汗出当风，则欲出之汗被风寒所却，瘀滞体表，久而成湿，流注关节因致炎证之变。久伤取冷，指天热汗出乘荫取凉的意思，其致病的道理与汗出当风同。本条所述，颇似今之急性风湿性关节炎的证治。

周身关节痛、发热身重或肿者。

黄某，女性，37岁，某厂门诊病历号，年4月1日初诊。关节疼痛已五年，经多处检查诊断为“慢性关节炎”、“腰骶关节韧带劳损”。近症：四肢关节痛，不能屈伸，屈则酸痛，腰以下发胀，且自带多，下肢微肿，苔自腻，脉沉弦滑。此风寒湿痹而湿重者，治以温化寒湿，与麻杏苡甘汤加味：

麻黄10克杏仁10克生苡仁30克炙甘草6克茯苓12克苍术12克制附片10克

结果：上药服四剂，关节痛减，白带也减。因天气变化症状有反复，但继续以本方加减治疗，5月6日复诊，关节痛已。服丸药以巩固。

麻黄18克杏仁9克炙甘草9克石膏45～克

煎服法同上方。

麻黄伍桂枝攻表邪而发汗，伍石膏清里热，故反治汗出。今于麻黄汤去桂枝，倍用麻黄，增量甘草而加石膏，故治汗出有热喘而急迫者。

《伤寒论》第63条：发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

注解：无大热，谓不似阳明病热实于里的身大热，但并非无热之意。大意是说：发汗后表不解，依法宜桂枝汤汗以解之。但汗出而喘，身无大热者，虽亦外邪未罢，而不可更行桂枝汤，则可与麻杏甘石汤。

按：此汗出纯由于里热的熏蒸所致，汗出稠粘量多而臭味重，与桂枝汤证的自汗淡薄量少而臭味轻者有异。不过热实于里身当大热，今无大热则未至阳明内结的热实程度甚明。故知此喘无关于里实满的承气证，而半由于麻黄证，亦半由于热壅于里，故以两解表里的本方治之。

《伤寒论》第条：下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

注解：太阳误下后，热陷于里而致表里并病，亦每见本方证，当然不可与桂枝汤而宜与本方。

按：喘而汗出，身无大热，为本方应用的主证。气管炎、肺炎等常见本方证。但并非这两病的特效药，若适是病，即用是药反而多误。中医治病在辨证，用非其证，不但无益，而且有害。学者常须识此，慎勿等闲视之。

汗出而喘，口干烦满而不恶风者。

陈某，男性，24岁，病历号，年3月25日初诊。自昨日恶寒身疼，咳喘咽干，自服A．P．c两片后，汗出不恶寒，但仍身疼、咳喘、吐白痰、口干思饮，苔白舌尖红，脉滑数。证属外寒里热、肺气不宜，治以解表清里、宣肺降逆，与麻杏甘石汤：

麻黄18克杏仁10克炙甘草10克生石膏45克半夏12克

结果：上药服二剂，汗出及喘减。继以桑杏汤加减，服六剂诸症已。

麻黄18克石膏45～克生姜9克炙甘草6克大枣5枚

此亦同麻杏甘石汤，为外邪内热的治剂。但无杏仁则治喘的作用较弱，但有生姜大枣则健胃逐水的作用加强，余则大同小异。

《金匮要略?水气病》第21条：风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。

注解：外邪而又水肿者谓风水。恶风、脉浮为外邪；一身尽肿为水气。续自汗出无大热，与麻杏甘石汤证的汗出无大热者同。津液未至虚损故不渴，宜越婢汤主之。

按：水气在表，法当发汗，但津液虚损者不可发汗，故《金匮要略》有“渴而下利，小便数者，皆不可发汗”之戒。脉浮不渴，正是本方发汗的关键，后世误于石膏治渴，而把脉浮不渴，改为脉浮而渴，大错。其实石膏除热并不一定渴，口舌干而烦躁者即可用之。若真大渴欲饮，乃津液伤损之候，须合用人参方能有济，详见白虎加人参汤条，互参自明。又《金匮要略?水气病》篇对于风水是这样说的：“风水，其脉自浮，外证骨节疼烦，恶风”。本条所述以续自汗出，故骨节不疼。若无汗而疼烦，当属大青龙汤证，而不可与本方，须知。

周身浮肿、脉浮、恶风者。

佟某，男性，63岁，初诊日期：年7月6日。医院，治疗三月效果不佳，尿蛋白波动在(++)～(+++)之间，无奈要求服中药治疗。四肢及颜面皆肿，皮肤灰黑，腹大脐平，近几日不能饮食，小便量少，汗出不恶寒，苔白腻，脉沉细。此属水饮内停，外邪不解，郁久化热，为越婢汤方证：

麻黄12克生姜10克大枣4枚生石膏45克炙甘草6克大枣5枚

结果：上药服一剂，小便即增多，喜进饮食，继服20余剂，浮肿、腹水消，尿蛋白(一)，病愈出院。

麻黄18克石膏45-克生姜9克炙甘草6克大枣5枚白术12克

此于越婢汤加利小便逐湿痹的术，故治越婢汤证而小便不利或湿痹痛者。

《金匮要略?水气病》第5条：里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假令小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。

注解：黄肿，指水肿微发黄色，为水因热蒸之象，不是黄疸。一身面目黄肿，谓全身以及面目俱发黄肿。脉沉为里有水饮之应，小便不利则水不得排泄而外溢，故令病水。假使小便频利，此亡津液，则只能病渴而不能病水。病水者越婢加术汤主之。

按：《金匮要略?水气病》篇只有风水、皮水、正水、石水和黄汗五种，本条的里水是就病水的原因说的，亦即对风气相击的风水说的。风水可说是外因，此则由于小便不利为内因，故以里水别之。注家改为皮水，值得考究。实践证明，本方所主水肿证，亦以肾机能障碍而致者为多，对于肾炎患者的水肿和腹水屡试皆验，尤其令人惊异者，不但水肿消除，即使肾炎本病亦得到彻底治愈。

《金匮要略?水气病》第23条：里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。

注解：就治里水这一点。则越婢加术汤和甘草麻黄汤均有应用的机会，但并不同主一证，临证时宜依证选其一而用之。

《金匮要略?中风历节病》附方：《千金方》越婢加术汤，治肉极，热则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱。

肉变色多汗谓肉极；痛引肩背不可以动转谓为厉风，下焦脚弱即脚气一类病。

按：实践证明，越婢加术附汤治腰脚麻痹、下肢痿弱、以及关节疼痛而有水气留滞者有验，故《千金方》所谓“厉风气，下焦脚弱”之治，宜越婢加术附汤为是。然肉极之证宜本方可信。

越婢加术汤用于越婢汤方证见小便不利、或湿痹痛者。

宋某，男性，19岁，病历号，年

3月18日初诊。半月来发烧，服A．P．c热不退，渐出现眼睑浮肿，医院检查尿蛋白＋＋＋＋、红血球满视野，管型2～4，嘱住院治疗。因无钱，经人介绍而来门诊治疗。症见：头面及四肢浮肿，头痛发热(T38～38．5℃)，小便少，甚则一日一行，苔白腻．脉沉滑。此属外寒里饮，治以解表利水。予越婢加术汤；

麻黄12克生姜10克大枣4枚炙甘草6克生石膏45克苍术12克

结果：上药服二剂后，浮肿大减，尿量增多，三剂后肿全消，六剂后尿蛋白减为+。因出现腰痛，合服柴胡桂枝干姜汤，不及一月尿蛋白即转为阴性。休息一月即参加工作。年12月6日复查尿常规全部正常。

麻黄18克生姜9克炙甘草6克大枣5枚生石膏45～克半夏15克

此于越婢汤更加逐饮下气的半夏，故治越婢汤证而有痰饮、咳逆上气者。

《金匮要略?肺痿肺痈咳嗽上气病》第13条：咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主

注解：热壅饮逆复兼外邪，故咳而上气，则为肺胀。其人喘，目如脱状，亦邪逆气壅所致。脉浮大为外邪内热之应，故以越婢加半夏汤主之。

按：肺胀为病名，《金匮要略》日：“上气，喘而躁者，属肺胀”。可见肺胀即指上气咳逆、喘而躁急的证候。曾以本方用于咳逆喘急、目突如脱者，确实有验。

越婢汤证兼见咳逆上气、两目发胀或头痛

詹某，女性，39岁，病历号，年10月12日初诊。昨晚受凉，咽痛，咳喘，喉中痰鸣，服氨茶碱两片喘稍缓解，但仍咳重，咳则两眼发胀、头痛，自感呼吸不畅，苔白腻．脉浮弦。此属外寒内热而致肺气不降，治以散寒清热，与越婢加半夏汤：

麻黄12克生石膏45克炙甘草6克大枣5枚半夏12克杏仁lO克

结果：上药服二剂咳喘减、咽痛、目胀、头痛已，继服二剂诸症皆消。

甘草6克麻黄12克

以水先煮麻黄，去上沫，内甘草，煮取一杯。温服，重覆汗出。不汗再服。慎风寒。

此于麻黄汤去桂枝、杏仁，而增麻黄、甘草的用量，虽以发汗解表，但无桂枝则不治身疼，无杏仁则治喘的作用亦比较减弱。

注解：见越婢加术汤方。浮肿表实无汗者。

麻黄6克炙甘草6克炮附子3克

煎服法同上方。

此于甘草麻黄汤加附子，故治甘草麻黄汤证而陷于阴证者。麻黄只取原量之半，亦以少阴病宜微发汗之因。

《伤寒论》第条：少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。

注解：少阴病，初得二三日的时期内，以不传里并发太阴病的里证为常，故宜麻黄附子甘草微发汗以解表。

按：体弱或老年人若患伤寒或感冒，往往发作少阴病，以其在表的时间甚暂，二三日后即常传里而并发呕吐、下利的太阴病，此所谓得之二三日无里证。而以麻黄附子甘草汤微发汗，可见此二三日时纯属表证甚明。二三日后传里，而始有里证，但不是说少阴病根本属里。

表虚寒证见恶寒、无汗、脉微细。

许某，男性，47岁，病历号，年5月4日初诊。右头痛两天，自感无精神，两手逆冷，恶寒无汗、口中和，不思饮，舌质淡，苔薄白，脉沉细，咽红多滤泡增生。此属虚寒表证，治以温阳解表，与麻黄附子甘草汤加味：

麻黄10克制附子10克炙甘草6克川芎10克

结果：上药服一煎．微汗出，头痛解，末再服药，调养两日，精神如常。

麻黄9克炙甘草6克炮附子3克

此即麻黄附子甘草汤而增量麻黄，亦和桂枝去芍药加附子汤与桂枝附子汤的关系同，亦只增一二味药用量而已，似无另立方名的必要，不过上方是为少阴病微发汗，麻黄的用量须小；本方是为发散水气，麻黄的用量须大，制因证异，岂可苟同，学制方者，宜留意于此。

《金匮要略?水气病》第24条：水之为病，其脉沉小属少阴，浮者为风，无水虚胀者为气。水发其汗即已。脉沉者，宜麻黄附子汤，浮者宜杏子汤。

注解：水肿的疾病，其脉沉小，则属少阴证。不沉小而浮，则为前述之水。若形似肿而内无水者，则为气胀。水肿发汗即愈，脉沉小属少阴者，宜麻黄附子汤；脉浮之风水者，宜杏子汤。

按：杏子汤未见，《金匮要略》注谓恐是麻黄杏仁甘草石膏汤；《医宗金鉴》则谓甘草麻黄汤加杏仁。胡老认为若就风水的外证骨节疼痛，则以大青龙汤更较合理。

少阴病兼见浮肿明显、无汗恶寒者。

编辑：软脚蟹

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长按







































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