、服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。桂枝一两十七铢（去皮）芍药一两六铢麻黄十六铢（去节）杏仁十六个（去皮尖）甘草一两二铢（炙）生姜一两六铢（切）大枣五枚（擘）上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云，桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。服桂枝汤，大汗出开门见山。有桂枝汤证，服桂枝汤。但是前面我们讲了，服桂枝汤是有他的服用方法的，因为桂枝汤本身并不是一个非常发汗的药，服了桂枝汤后，还要喝点热粥，小捂一下被子，以达到微微汗出的目的，禁忌就是不能大发汗。大发汗者，病必不除。这里说大汗出，有可能是服用方法不当，造成了大汗淋漓，这样病是不会好的。大汗出，伤津液，病必不好，病情有可能传变。接下来怎么治，前面已经讲过，要知犯何逆，随证治之。脉洪大者，与桂枝汤，如前法这里说，患者大汗后，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。也就是说，依然是桂枝汤证，还给喝桂枝汤就行了。这里比较难理解的，是脉洪大这三个字。关于脉洪大，有说这里是错的，应该是脉浮大才对。因为脉浮说明病位在表，大脉为虚，表证，津液虚，用桂枝汤是对的。理由是因为后面也有脉洪大的条文，对应的是白虎汤证。白虎汤证是里热证，显然和桂枝汤是不一样的，所以说脉洪认为是里有热。比如我们下一篇要讲的条：服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。条脉洪大用了桂枝汤，条脉洪大用了白虎汤，是不是前后矛盾了呢？在这里，守一同道给大家解释一下，我们学伤寒，包括任何书，不仅要学，还要思，因为孔子说学而不思则罔嘛，罔就是被蒙蔽了。何为思？思就是要理解文字背后的义理，它所要传达的神，而不能只看形。书不尽言，言不尽意。意不尽象，象不尽道。文字所传的神，义理，才是我们需要理解和掌握的。只有掌握了所传之神，明白其中义理，我们才算真正的理解了，也只有这样，才能够真正的学会怎么去应用。那么下面我们先来理解一下什么是洪脉。《脉诀汇辨》：“洪脉极大，壮如洪水，来盛去衰，滔滔满指。”《濒湖脉学》：“洪脉指下极大，来盛去衰。”洪脉的脉体浮大，有如波涛般汹涌来势强而有力，之后就逐渐衰减，因此脉象在去时比来时显得势缓而力弱。从多方面的解释中，我们可以抓住洪脉的要点，那就是来盛去衰。去衰，证明津液虚了。来势虽盛，但去衰。轻取虽波涛汹涌，但沉取时反而略微衰弱。《素问·平人气象论》：“夏脉如钩……其气来盛去衰故日钩。”钩脉是夏天的脉。在后世脉法中夏季的季节脉一般称为洪不称为钩，用洪这个名称取代了钩，所谓“春弦、夏洪、秋毛、冬石”。叫钩脉还是洪脉并不重要，重要的是我们要理解它到底是一种什么脉，具体叫什么，无所谓。要注重实，而不是名。像夏天一样的脉，洪脉。夏天人体气血往表走，外热里寒，内部津液相对空虚。所以我们说，冬吃萝卜夏吃姜。夏天本来就很热了，为什么还要吃辛热的姜呢？就是因为外热里寒，气血津液都走表了，里面就空虚了。里面脾胃一虚，消化就不好了，吃姜就是用来温中健脾胃的。冬进补，春打虎。为什么要冬天进补呢？因为冬天气血往里走，外寒里热。这个时候脾胃运化能力是最强的，此时进补，才能更好的消化和吸收，来年开春壮如牛，能打虎。冬吃萝卜，也是中和里热的作用，让阴阳平衡。洪脉是来盛去衰，我们先不管它为什么来时盛，我们先理解它去的时候一定是衰的，说明里面不实，里面是虚的。洪脉容易和实脉混淆。实脉来的时候也有力，虽然不如洪脉狂急，但在浮取或沉取时，都极为有力，不论来去都十分强盛。这说明什么？说明里面津液是不虚的，和洪脉是不一样的。什么是大脉呢？《素问·脉要精微论》：“大则病进”。《素问·三部九候论》：“形瘦脉大，胸中多气者死。”大脉为虚。在这里和洪脉一起出现，也就是脉洪大，我们可以判断出，里面津液是虚的。津液虚，就要建中。桂枝汤中有甘草，生姜，大枣，都有建中补津液的作用。白虎汤中有粳米和甘草，也是建中补津液的。剩下来的区别，白虎汤中除了粳米和甘草建中，还加了石膏和知母两味药。这两味药是清内热的，是寒凉药。这就和桂枝汤完全不一样的。桂枝汤里有桂枝，是可以达表的，用于表证。白虎汤中并无可以升发达表的药，白虎汤是用在阳明里热证的，黄元御在《伤寒说意》中说白虎汤证为阳明承气证之初气也。也就是有里热了，但还没达到承气汤证的那种燥热内结，大便不得出的状况。那么后世之所以说脉洪大是里有热，要用白虎汤的原因，就在于认为洪代表有热。他们认为之所以出现来盛去衰这样的洪脉，是因为当人体内的邪热炽盛时，由于邪热会灼伤阴液，以至于阳气独盛而冲击血脉，此时因脉管中的血液远远不及阳气的强盛，因此导致脉管扩张，出现脉来洪大，脉去稍减的洪脉。洪脉是不是就代表里有热呢？也不一定。因为从内经中我们看到，来盛去衰的钩脉，是应夏天的脉。夏天是外热里寒，里面并没有热。里面是不是有热，我们最好不要单凭一个脉去判断，还是要四诊合参，这样才能更加准确。因为这种来盛去衰的洪脉，在久病气虚，或失血、久泄等病证的时候，也可见洪脉，多属邪盛正衰之危象。那你说单单一个洪脉，就能判断里有热么？不一定。有时候，脉象和症状不吻合或相反时，我们是舍脉从证的。治病，最终还是要落实到把病治好。把病治好，最终还是要落实到所掌握的证据是客观事实的反映，所开出的方剂又正好能解决客观事实所存在的疾病。至于方剂叫什么名字，证据起个什么名字，都不重要。实质重于形名。从脉洪大者，与桂枝汤，如前法这个条文来看，我们可以理解到，脉洪大，就是指来盛去衰，里面津液虚了，同时这个脉来盛和脉浮是很像的，都是轻取满指，这种情况当然是可以与桂枝汤了。但我们心中一定要明白，这种情况它里面一定是没有内热的，有内热是不用能桂枝汤的。有没有内热，我们四诊合参，结合其他证据来判断。若形似疟，一日再发者形似疟，我们前面条已经讲过了，如疟状，定时发寒发热。定时发热是有一定的桂枝汤证，在后面条我们会讲到：病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。发寒是有一定的麻黄汤证。在条，因为有身必痒，我们可以判断出是介于汗与不汗之间，用的桂枝麻黄各半汤。一日再发，再，就是两次的意思。一日两次如疟状的发热发寒。汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤这里说如果大汗后，病没有好，变成了如疟状的一日两次发热发寒，不出汗了，这个时候只要能稍稍发汗病就会好，宜桂枝二麻黄一汤。这就和桂枝麻黄各半汤又有一些区别了。从这里也能看出，《伤寒论》多么的法度森严，用量变了，方剂名都变了，因为不同的用量，它们的作用已经变化了。在桂枝麻黄各半汤中，桂枝汤和麻黄汤的比例是一比一，而在这里，比例是二比一，麻黄汤的比例降低了。这说明表实的症状少了一些，不出汗的这个证，少了一些。因为在前面条的桂枝麻黄各半汤中，我们能看到面有热色，说明是表太实，不出汗，憋的了。需要麻黄多一些，把城门开大一些。而在这里，相对于面有热色，没有那么的不出汗，也就是城门没有那么的紧闭，只需要稍稍借助麻黄之力开一点点门就可以了。其实只要我们掌握了经方的义理，就能够很好的运用。比如此条的桂枝二麻黄一汤，不一定非得出现形如疟状，一日发两次寒热，只要是津液虚了，同时又不出汗的太阳病，我们都可以用这个方剂。津液虚了，毛孔紧闭的严重，一点汗都不出，可以用桂枝麻黄各半汤。津液虚了，毛孔紧闭的不那么严重，感觉似汗非汗，就可以用桂枝二麻黄一汤。后面的葛根汤，也是桂枝和麻黄同用。太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。项背强几几，上部缺津液了，加葛根。无汗，麻黄和桂枝同用以解表发汗。恶风，津液虚了，用甘草生姜大枣白芍建中救津液。几味药合起来，就是葛根汤，其实就是桂枝汤的基础上加麻黄和葛根。津液虚的表证用桂枝汤，此时又不汗出，略加麻黄，又项背强几几，再加葛根，这就是经方的组方原则，完全是根据人体能量盛衰和排病的证据来排兵布阵的。包括后面的麻黄汤原方，也是同样的原理。太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。麻黄（三两，去节）桂枝（二两，去皮）甘草（一两，炙）杏仁（七十个，去皮尖）身疼腰痛，骨节疼痛，是因为不出汗，津液堆积在体表，同时也是因为不得汗出，肺中就会有热，只能用喘来缓解，这时就要麻黄和桂枝同用来解表发汗。恶风，津液也有一点点虚，但没有桂枝汤虚的那么严重，因为桂枝汤是已经打过一仗了，津液损耗了，麻黄汤是还没有硬碰硬的打，所以甘草只用了一两，一是建中，二是调和诸药。麻黄汤里并没有姜枣，甘草从二两减到一两，原因就是津液并不是很虚，主要是表实，不得汗出，城门没打开。加杏仁，是因为喘。杏仁一能助麻黄宣肺发表，二能辅助肺脏下气润肠。肺与大肠相表里，主宣发和肃降。加了杏仁，加强了肺的升降功能，故能平喘。你看，只要我们理解了经方的义理，《伤寒论》就变得很简单，并不难学。本云，桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。最后再说一下这个煎服方法。桂枝二麻黄一汤，古人是这么煎服的，桂枝汤和麻黄汤分开来煎，煎好后桂枝汤取两份，麻黄汤取一份，一份比如是两勺或者三勺，这都无所谓，然后倒在一碗中，这样桂枝汤和麻黄汤的比例就是二比一了。在前面的桂枝麻黄各半汤中，他也是一样的方法。本云，桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合。他是桂枝汤取三合，麻黄汤取三合，倒在一碗中，比例是一比一，所以叫桂枝麻黄各半汤。这一条就讲到这里。守一同道


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