今天休息，闲着无聊翻《医方考》，在“羌活胜湿汤”一条下看到“外伤于湿，一身尽痛者，此方主之”。然后想，这种情况我的正常反应是麻黄加术汤。

感觉好像这两个方有点像，但组方思路是不一样的。

1、能不能互换

（1）首先讲麻黄加术汤，这个都很熟悉。

《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》：“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。”

当湿邪从外侵袭人体，停于皮肤肌腠，湿性氤氲黏腻，阻滞气血，导致皮肉不仁、筋不柔和、关节疼痛等症。治疗仲景选的是汗法：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。”即假辛温解表的手段，使阳气伸展，营卫流行，则散漫黏滞之邪，方可缓缓排出体外。可是此时外感湿邪，又不可大发汗，“如大发其汗，则风寒之邪易散，而湿邪黏腻难除，津气徒伤而病不愈。”（《医门棒喝》）所以，在发汗剂中加入利湿药来达到微汗的目的。

要发汗，所以用麻黄汤；不能发汗太过，要微汗，所以加术。加术的原因，胡希恕先生认为：人体液的排泄有两个方面，一个是从汗排出，令一个则是从小便排出。如果小便排泄增多，那么汗出就少了。发汗剂中加利湿药为小发汗法，是经方的常用之法，且利尿药的选择当以具有解痹祛湿作用的药为宜。

（2）再看羌活胜湿汤。

《内外伤辨惑论》：“肩背痛不可回顾者，此手太阳气郁而不行，以风药散之。脊痛项强，腰似折，项似拔，此足太阳经不通行，以羌活胜湿汤主之。羌活胜湿汤：羌活、独活，以上各一钱；藁本、防风、甘草（炙）、川芎，以上各五分；蔓荆子三分。右咀，都作一服，水二盏，煎至一盏，去渣，大温服，空心食前。如身重，腰沉沉然，经中有寒湿也，加酒洗汉防己五分，轻者附子五分，重者川乌五分。”

从原文中来看，好像没有格外针对湿邪，而是着眼在“气郁而不行”，所以尽用风药而散之。

汪昂认为“经曰风胜湿，故用羌、防、独、芎、蔓诸风药以治之。以风药而治湿，如卑湿之地，风行其上，不终日而湿去矣。”

这是李东垣的本意吗，有可能。东垣的同门写《汤液本草》，论防风和独活时均提及“风胜湿”；他俩导师在《医学启源》里也提到独活“治风须用，及能燥湿。经云∶风能胜湿。”但芎、蔓显然是针对疼痛，不独为去湿。

本方的主症以疼痛为主，可见头痛、项强、腰脊背痛等。如果没有湿邪，单纯的外感风寒之邪，即不是湿邪而是别的原因引起的太阳气郁而不行，用羌活胜湿汤可以吗？我觉得可以。

如果风寒湿邪过盛，可以加苍术、细辛、白芷加强祛风、散寒、除湿之功；如果寒湿闭甚，里热已现，可以加用生地、黄芩以清里热。

这是什么？九味羌活汤。九味羌活汤不独治湿，张元素自己说的：“此方冬可治寒，夏可治热，春可治温，秋可治湿，是诸路之应兵也。”

高建忠老师在《读方思考与用方体会》里对比了针对风寒湿邪在表的情况下，张仲景和李东垣组方思路的不同。认为麻黄、桂枝相合，重在祛除风寒郁闭；羌活、防风相合，重在解散风寒湿闭。风寒郁闭易致肺气失和，故用杏仁肃肺；寒湿内侵易致脾气失和，故用苍术运脾。

这个思路可以参考。但我仍然认为，老张在风湿相搏时选麻黄汤来加减，就是为了要发汗，不必拆碎了分析。

是的我自己发现了，这里只说了二者组方思路的不同，但具体运用没有鉴别清楚。因为我看病机会太少，没有心得。根据仅有的临床经验，应该是羌活胜湿汤用的机会多一些，加减也容易一些。各位有什么心得体会盼不吝赐教。

2、外感还是内伤

其实我一直在想湿邪这个问题。

首先我们在学习的时候，从中基、中诊到中内，一般都是先去区分这个湿是外感还是内生。但在治疗的时候通常最先做的是判断湿邪所停滞的部位，比如停于皮肤肌表（水肿）、肌肉关节（痹痛）、胸膈（痞满）、胃肠（吐泻）。这些情况大部分都是无论外感内生都会出现的，但是湿邪导致的身体肢节疼痛，好像只能外感。或者内外相合。单纯靠肥甘过度，酒醴无节，可以出现内生湿邪注于关节导致疼痛吗，可以，痛风就是对吧。但这类症状和今天讨论的湿痹好像不是同一个病机，治疗也既不能靠微发汗，又不能过用风药。

麻黄加术汤可以用于见内湿者吗？

一种说法，湿家，是久患湿病的人。感湿邪日久，内在脏腑虚羸抗邪无力，故在表之湿邪长驱直入而内传于里，表里皆受浸渍，有机会出现内外合湿的状态。

《金匮名医验案精选》载萧琢如医案，即是素有内湿，又受外邪而发病：

黄君，年三十余，素因体肥多湿，现因受寒而发，医药杂投无效，改延余诊。其症手脚迟重，遍身酸痛，口中淡，不欲食，懒言语，终日危坐。诊脉右缓左紧，舌苔白腻，此《金匮》所谓湿家身烦疼，可与麻黄加术汤也。遵经方以表达之，使寒湿悉从微汗而解。处方：带节麻黄2.4g，桂枝2.1g，光杏仁4.5g，炙甘草1.5g，苍术3g。连投2剂，诸症悉平而愈。

这里剂量用的真小。

说到剂量，羌活胜湿汤原方用量极小，一剂药四钱三分，如果单从治疗外感的角度、单从祛邪的角度去认识羌活胜湿汤，显然这么小的剂量是不堪胜任的。四五钱药，如何足以充当“诸路之应兵”？

高建忠老师曾著文讨论过这个问题。他认为如此用量，是因为考虑到了外感背后的内伤。那么，如果内伤表现较甚，同时又见羌活胜湿汤证，在使用羌活胜湿汤时，可不可以加用补益药，或与补益方合方呢？答案是肯定的，这种用药法也是李东垣的擅长。高老师举《东垣试效方》中一例病案来说明：

“张耘夫，己酉闰二月尽，天寒阴雨，寒湿相杂，因官事饮食失节，劳役所伤，病解之后，汗出不止，沾濡数日，恶寒重，添厚衣，心胸间时烦热，头目昏愦上壅，食少减。此乃胃中阴火炽盛，与外天雨之湿气、峻热两气相合，令湿热大作，汗出不休，兼见风邪以助东方甲乙。风药去其湿，以甘寒泻其热，羌活胜湿汤主之。炙甘草三分，黄芪七分，生甘草五分，生黄芩、酒黄芩各三分，人参、羌活、防风、藁本、独活、细辛、蔓荆子、川芎各三分，升麻、柴胡各半钱，薄荷一分。上件都作一服，水二大盏，煎一盏半，细辛以下入轻清四味，再上火，煎至一盏，去滓，热服之。一服而止，诸症悉去。”

仔细分析，组方实由补中益气汤合羌活胜湿汤化裁而来。方中以补中益气汤去白术、当归、陈皮，加黄芩，“甘寒泻其热”；以羌活胜湿汤加细辛、薄荷，“风药去其湿”。

参考文献

[1]韩军,路琼琼,钟相根.麻黄加术汤方证解析[J].辽宁中医杂志,,44(09):-.

[2]高建忠.读方思考与用方体会[M].北京:中国中医药出版社..

[3]陈明．金匮名医验案精选[M].北京:学苑出版社,．

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长按







































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