史瑞裴相俊宋佳经方大家傅延龄教授认为儿童患病本质多为肺、脾、肾不足，其中脾虚是核心。桂枝汤主要用于肺脾虚寒证。傅教授将桂枝汤的适应症扩展至肺、脾、心、肾虚寒，认为桂枝汤既可祛邪，又可扶正，药食同源，安全味甘，尤其适用于治疗小儿虚寒类疾病。本文列举了傅教授运用桂枝剂(以桂枝汤为基础加减其他药物而组成的类方)治疗小儿反复外感、盗汗、消化不良、发育迟缓、遗精遗尿验案各1例，分析其辨证思想、组方特点、药物炮制、药物剂量及服用方法，总结其运用桂枝剂临证的特点，为临床治疗小儿疾病提供思路，体现异病同治的学术思想。傅延龄;桂枝汤;儿科疾病;经方;名医经验;异病同治;虚寒证ＲAdoi:10．/j．issn．-．．11．傅延龄教授是著名的伤寒学者，国务院特殊津贴专家，北京中医药大学博士生导师，临床中擅用经方治疗各种疑难杂症，对小儿常见疾病亦颇有心得，尤其善用桂枝汤治疗多种小儿疾患。桂枝汤被清代著名医家柯琴誉为“仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方”。傅教授认为小儿患病，常因肺、脾、肾三脏不足，他尤为强调脾的中心地位。因脾为肺母，脾与肾又互为先后天之本，因此调治儿科疾病首重脾胃。桂枝汤方中桂枝、甘草辛甘化阳，芍药、甘草酸甘化阴，外可调和营卫，内可调和脾胃，既能治表，又能治里，既可祛外邪，又可扶正虚，进可攻，退可守，正适合常见儿科疾病本虚标实之特点。此外，《伤寒论》与《金匮要略》中由桂枝汤衍生出来的桂枝类方有30余首，可温阳、滋阴、化饮、通脉、平冲、降逆，正适应儿科疾病的纷繁复杂，加之该方口味酸甘微辛，易于接受，较适合小儿，因此备受傅教授推崇。以下将举例说明傅教授运用桂枝剂治疗儿科疾病的心得体会。1验案举隅1．1反复外感(肺脾虚寒证)患儿，男，3岁。年9月21日初诊，自6月始反复呼吸道感染，症见高热，纳差，口中异味，时有腹痛、皮肤瘙痒，大便数日一行、干稀不调，夜寐欠安，盗汗，面黄少华，颈旁淋巴结肿大，脉浮滑数，舌尖略红苔薄白。辨证:肺脾虚寒，胃肠积热。处方:桂枝加龙骨牡蛎汤加减，药用:桂枝6g、白芍10g、炙甘草6g、大枣20g、牛蒡子10g、玄参10g、麦冬10g、煅龙骨20g、煅牡蛎20g、党参10g、干姜3g，共7剂，水煎服，日1剂，不拘时候服。年9月28日二诊:服药后食欲明显改善，大便日一行，近1周仅有1次诉腹部不适，仍夜寐欠安，身痒，口唇干，脉细滑数，舌苔薄白。处方:桂枝加龙骨牡蛎汤合四君子汤加减，药用:桂枝6g、白芍10g、炙甘草6g、大枣20g、干姜5g、煅龙骨20g、煅牡蛎20g、党参10g、炒白术8g、茯苓10g、丁香2g、砂仁2g，14剂，水煎服，日1剂，不拘时候服。年12月7日三诊:诉服药后患儿体质增强，近日复受外感，服西药后热退，刻下微咳，流鼻涕，不呕，腹部不适，大便尚可，寐可，颈旁淋巴结肿大，舌尖红苔白腻。辨证:肺气不利，脾虚湿困。处方:柴胡桂枝汤，药用:柴胡6g、黄芩3g、清半夏6g、生姜6g、桂枝6g、白芍10g、生甘草6g、大枣30g，共5剂。服后咳愈，因患儿皮肤瘙痒，后以桂枝加龙骨牡蛎汤合黄芪桂枝五物汤调理善后，药用:桂枝6g、白芍8g、生姜6g、甘草6g、大枣20g、黄芪10g、煅龙牡各20g、炒枣仁15g、蝉蜕6g，7剂，水煎服，日1剂。服后痒愈。按关于小儿反复外感，近代儿科大家董廷瑶在《幼科刍言》中说“临床上用桂枝汤，适用于小儿营虚卫弱，禀弱汗多，面色白，不肯粥饭，娇嫩消瘦，时易感邪，父母忧之，求治时但希开胃止汗，这类病孩舌苔多薄润，此属小儿肌肤柔弱，肺脾不足，易见营卫失调，气血不足，宜于桂枝汤及其类方”［1］。当代儿科大家江育仁教授与汪受传教授也认为复感儿不在邪气多，而在正气虚，肺脾两虚、卫表不固是反复呼吸道感染的重要病机［2-4］。傅延龄教授临证重视望诊，尤重整体辨证，该小儿面黄无华，又反复呼吸道感染，夜寐欠安，易汗，腹部不适，考虑为肺脾虚寒，用桂枝汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤作为基本方。一诊，患儿排便不畅，口中异味，腹痛，脉浮滑数，舌尖略红苔薄白，为胃肠积热之象，故用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合理中汤补脾肺，重用白芍、玄参、麦冬、牛蒡子滋阴清热，理肺通便。二诊，患儿胃肠积热已除大部，故用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合四君子汤加丁香、砂仁调补肺脾，理气温胃。三诊，患儿再次外感发热后导致肺气不利、脾虚湿困，故见咳嗽流涕，腹部不适，舌苔白腻，故用柴胡桂枝汤理肺健脾、和胃化湿。考虑患儿素有皮肤瘙痒之症，以桂枝加龙骨牡蛎汤合黄芪桂枝五物汤通血痹，濡养心神及皮肤，并加炒酸枣仁养心安神，蝉蜕疏散肺卫风热而止痒，整个病程牢牢把握住肺脾虚的基本证型，守方加减，用药精当，疗效卓著。2．2盗汗(肺脾气虚，心阴不足证)患儿，男，8岁，年4月6日初诊，夜寐多汗2周，近期外感，喷嚏、流鼻涕，偶有头痛，纳少，二便尚可，面色萎黄，脉缓，舌红苔略少。辨证:肺脾气虚，心阴不足。处方:桂枝加龙骨牡蛎汤加减，药用:桂枝10g、白芍10g、炙甘草10g、生姜8g、大枣30g、煅龙牡各30g、浮小麦30g、麻黄根10g、炙黄芪15g，共7剂，水煎服，日1剂。年4月13日二诊:服药后汗出减少，咳嗽有痰，面黄不华，舌略红苔薄白，左脉缓，右脉浮滑略数。辨证:肺脾气虚。处方:桂枝加龙骨牡蛎汤合小建中汤，药用:桂枝10g、白芍15g、炙甘草10g、大枣30g、生姜10g、煅龙牡各30g、山药20g，7剂，水煎服，日1剂。年4月20日三诊:服药后诸症好转，刻下微咳，寐可，盗汗减少，大便略稀，右脉浮滑略数，左脉缓，苔薄白，面色萎黄少华。辨证:肺脾气虚。处方:桂枝加龙骨牡蛎汤合黄芪建中汤加减。药用:炙黄芪15g、桂枝10g、白芍10g、炙甘草10g、大枣20g、干姜6g、山药15g、浮小麦20g、煅龙牡各20g、炒枣仁20g、五味子6g，7剂，水煎服，日1剂。随访诸症痊愈。按该患儿主证为盗汗，其面萎黄少华而脉缓，故肺脾气虚为其本，气虚不固则见盗汗，治疗以桂枝加龙骨牡蛎汤为基本方。一诊，因盗汗明显，加用麻黄根、浮小麦、炙黄芪，以补肺敛汗。二诊，汗出减少，继补肺脾，用桂枝加龙骨牡蛎汤，重用白芍，加山药代饴糖，合小建中之意。三诊，诸症转好，继补肺脾，兼以养心安神，方用桂枝加龙骨牡蛎汤合黄芪建中汤，加浮小麦敛汗，炒枣仁、五味子养心安神，汗出得减。2．3消化不良(脾阳虚证)患儿，女，6岁，年3月15日初诊，患儿食欲不佳，排便少，睡眠不安，舌红苔白腻水滑，脉缓，望之面无热色。辨证:胃阳不足，湿浊困脾。处方:桂枝加龙骨牡蛎汤加味，药用:桂枝6g、白芍8g、干姜6g、大枣20g、甘草3g、煅龙牡各15g、党参10g、木香3g、砂仁3g，共14剂，水煎服，日1剂。年4月5日二诊:患者服药后食欲好，仍排便少，易积食，舌苔白腻，舌略红，脉缓。前方加茯苓6g、白术6g、芦根15g，前后服药共21剂，水煎服，日1剂，病愈。按该患儿望之面无热色，脉缓，纳食减少为脾虚胃阳不振之象，胃阳鼓动无力，故食少、便少。舌红苔白腻水滑为水谷不化，水湿内停，湿浊困脾之象，故用桂枝加龙骨牡蛎汤合理中汤加木香、砂仁。因大便少重用白芍，因其性苦、酸、微寒，与甘草、大枣合用酸甘化阴，养阴通便助运，同时又可防全方过于辛散温燥。二诊，患儿食欲好，脾醒胃运，但仍不耐食积，舌苔白腻为湿浊困脾、脾失健运之象，舌略红，此微微有热。故加用茯苓、白术加强健脾利湿之效，芦根甘寒，《药性论》中描述“能解大热，开胃”，故少用芦根轻清肺胃之浮热，生津除烦，使热从小便而出。全方温阳健脾，除湿助运，兼补兼利，补中有清，药性平和，收效迅捷。2．4发育迟缓(脾肾阳虚证)患儿，男，3岁，年5月21日初诊，纳差，寝汗，食不慎易腹泻，呕吐，腹胀，发育迟缓，发稀疏。苔白，左手不温，脉细数。辨证:营卫不和、脾胃不和、脾肾阳虚。治以调和营卫、健脾和胃。处方:桂枝加龙骨牡蛎汤合四君子汤加丁香、砂仁，药用:党参6g、茯苓6g、白术6g、炙甘草3g、丁香3g、砂仁3g、桂枝6g、白芍6g、干姜3g、大枣20g、煅龙牡蛎15g，7剂，水煎服，日1剂。年5月28日二诊:服药后大便转实，寝汗转少，食欲增进，脐周皮肤扪之转热。苔薄白，脉细滑数，前方加鹿角霜15g，继服14剂，水煎服，日1剂。年8月16日三诊:服药后纳食增多，时呕吐，乏力，大便可，前方去茯苓，加木香3g、白扁豆6g、煅龙牡均增至20g，党参增至10g，干姜易生姜6g，继续14剂，水煎服，日1剂。按小儿发育不良、发育迟缓往往属于中医脾肾两虚证。一诊，患儿手不温，提示脾肾气虚，兼阳气不足，故桂枝加龙骨牡蛎汤，生姜换为干姜，加丁香、砂仁，以加强温中和胃的作用。二诊，在一诊调补后天的基础上，兼补先天，加鹿角霜，鹿角霜味咸、涩，性温，温肾助阳，清代黄宫绣《本草求真》里述其“能治脾胃虚寒便泄，取其温而不滞”，故其通补脾肾，温而不滞，最适发育迟缓之小儿。三诊，患儿纳增，脾气渐运，脾胃阳气渐增，但时呕吐，为胃气不和，胃气上逆之象，故将上方干姜易生姜，加强止呕之力，予丁香、木香、砂仁调胃气、助胃运，同时予平补之白扁豆养胃舒脾，去鹿角霜防其助热。续与党参、白术、大枣、甘草补益脾胃，脾胃健运则小儿生长无虞也。2．5遗精遗尿(脾肾阳虚证)患者，男，15岁，年6月5日初诊，形瘦，里急，纳差，遗精，尿床，大便干燥，两天一行，有癫痫病史，面无热色，双手冰凉，脉细，舌淡红苔薄白。辨证:虚劳。治疗宜补虚建中。处方:桂枝加龙骨牡蛎汤合小建中汤，药用:桂枝15g、白芍20g、炙甘草10g、大枣30g、煅龙牡30g、干姜10g、山药20g，7剂，水煎服，日1剂。年6年12日二诊，服药后食欲有所增加，大便较前通畅，质干，两三日一行，手指转稍温，昨日尿床1次。前方基础上加生晒参6g、益智仁10g、远志10g，7剂，水煎服，日1剂。渐愈。按桂枝加龙骨牡蛎汤和小建中汤在《金匮要略》中均可治疗血痹虚劳。该患儿有癫痫病史，形瘦、手凉、里急、纳差，此为中焦虚寒之象，遗精、尿失禁、脉细为亡津液、肾虚表现，故符合虚劳诊断。方用桂枝加龙骨牡蛎汤合小建中汤加味，建中补虚，脾肾双补。其中小建中汤饴糖易山药补益脾肾，因其寒象较显，故用干姜代替生姜温脾散寒，并重用桂枝以通阳散寒。二诊在一诊基础上加强补益脾肾，加入生晒参、益智仁、远志。三者补心脾肾，大补虚损，益后天以补先天，子母通补，故效彰。3体会3．1重视桂枝剂的选方及药物加减傅教授认为用平常药物治病方为高明，不可因桂枝剂平常而轻视、忽略它，不可以桂枝剂平常而添加太多药物，故傅教授选方用药严谨精良，随证加减灵活，如治疗小儿反复呼吸道感染，若兼热伤肺阴、咽喉不利，加清肺利咽之品如麦冬、沙参、牛蒡子、桔梗等，若兼表虚肺卫不固，合玉屏风散。治疗急性气管、支气管或肺部感染因常太阳少阳合病，兼有里热里虚痰湿，故多用桂枝汤或柴胡桂枝汤太少两解。治疗消化不良，选桂枝剂加丁香、砂仁、木香等温胃、降气、消食之品，调和脾胃气机。治疗小儿腹痛常用桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、小建中汤、柴胡桂枝汤等。腹部绞痛加芍药，有大肠腑实加大黄，里虚寒用小建中汤、黄芪建中汤，胸胁苦满、心烦喜呕、夹有热象时多用柴胡桂枝汤，寒多者合理中汤。

治疗小儿发育不良，多辨为虚劳，脾肾两虚，多选用桂枝加龙骨牡蛎汤加味以补虚劳，加党参、白术、黄芪等健脾之品，通过补后天以补先天。治疗小儿睡眠不安多用桂枝加龙骨牡蛎汤补虚重镇安神，加酸枣仁、茯神、柏子仁养血安神，加远志、石菖蒲养心安神。治疗盗汗，轻者用桂枝加龙骨牡蛎汤合玉屏风散，重者加麻黄根、浮小麦等敛汗之品。治疗慢性肾病多用桂枝加龙骨牡蛎汤补益脾肾治疗虚劳，酌加鹿角霜、益智仁等温阳益肾之品。故傅教授临床，通过辨疾病的八纲证型确定大方向，设立基本方，然后根据具体病证酌情加减，一般加入1～2味药，多者3～4味，“谨守病机，处方精简，配伍精当”是傅教授临床处方的突出特点。3．2重视桂枝剂内部各个药物的用量比例和炮制方法傅教授在选用桂枝剂时并不拘泥于原方剂量，而是根据患儿的临床实际情况予以变化。比如桂枝汤中开具白芍时一定会询问患儿的大便是否成形，如偏干可按原方剂量或加量，如偏稀则白芍需减量或改为炒白芍，如需合用小建中汤也加重白芍用量。里虚寒或有痰饮时，常将生姜改为干姜以合理中之意。如有气上冲之势，则重用桂枝。大枣的剂量更为灵活，除了补益脾胃，还有矫味的作用，一般用量在15～20g左右。虚劳性疾病甘草用炙，如偏热则为生草，过敏性疾病或病位在咽喉时甘草用量增加，达8～10g。另外根据患儿虚寒和阴液是否亏虚的情况，还需调整方中辛甘药物和酸甘药物的比例。3．3重视药物用法及用量傅教授认为小孩的用量不可太小，宜用成人量一半或三分之二，因为煎药过程中与服药过程中皆会有较多的损耗及洒弃。一般煎煮中药需要7倍药量的水，小沸状态下煎煮25～50分钟，即可下火。为了口感，可以兑蜜，急性发热性疾病亦可兑蜜，加蜜量以孩子的接受程度为度。一般每日1剂，每日2次，早晚分服，每次口服药量为50～mL。如果难以做到每日2次，可以不定量吃，随时吃，1天吃完1剂即可。发热不退者可以日服3剂。4结语傅教授在儿科临证中始终贯彻“用平常药治疗疾病”的原则，将桂枝剂灵活运用于儿科表现为脾、肺、心、肾虚寒证的多种疾病治疗中，在临床实践中屡屡取效，扩大了桂枝剂的应用范围，体现了中医“异病同治”的学术思想，其经验值得借鉴。参考文献［1］董廷瑶．幼科刍言［M］．上海:上海科学技术出版社，:．［2］马融．江育仁教授防治呼吸道复感儿的学术思想研究［J］．新中医，，29(4):5-7．［3］汪受传．补肺固表、调和营卫法治疗小儿反复呼吸道感染［J］．江苏中医药，，27(2):11-12．［4］张志伟，秦艳巧，贠聪敏，等．汪受传教授以补肺固表，调和营卫法治疗小儿反复呼吸道感染经验介绍［J］．中医儿科杂志，，13(6):10-13．

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