本期为大家带来了一则较复杂的综合性证候病案。

经过几日的思考，相信大家对这则病案已有了自己的见地。

本栏目开设的目的在于引导大家分析，开拓临床思路，在不违背中医辨证论治原则的基础上，大家各抒己见，观点相互碰撞，可以说无对错之分。

提供的所谓“正确答案”无非是已经临床验证的众多思路之一。

中医的奇妙之处在于，虽各家侧重径庭，着眼相异，遣方用药皆有不同，但临证中常常可以殊途同归。

徐某某,女,58岁,年8月27日就诊。

患神经性头痛10余年,脑CT未见异常,年11月自觉身热,体温正常,并出现腿痛,难以屈伸,活动受限。现卧床4个月,自汗出,每汗出前身体烘热,汗出如洗,亦可见盗汗,失眠多梦,口干口苦,大便溏薄,舌质紫黯,苔干无津,脉沉细。

既往史:子宫功能性出血11年,年因子宫肌瘤子宫全切。

本案节选自《国医大师张琪教授治疗一例疑难病案体会》（节选自《中医药信息》年第28卷第3期作者：代晓光等）。是国医大师张琪教授的一则验案。本案症状复杂繁多，西医诊断为“神经性头痛”，中医辨治却不能以“头痛”一病充分概括。张教授在本案的治疗中明辨脉证，充分体现了中医急标缓本的整体思路，对复杂的综合性疾病分清缓急，辨清病机，条分缕析，以完整的治疗思路与规划攻克疑难杂症。

综合证脉分析，此病属“汗证”、“头痛”、“痹证”范畴，阴虚内热、气虚、表虚又兼脾虚，宜用益气固表、滋阴降火、辅以健脾、舒筋活络止痛之剂。

方药：当归20g，黄芪20g，黄柏10g，黄芩10g，黄连10g，生地黄15g，熟地黄15g，麻黄根10g，五倍子15g，龙骨20g，牡蛎20g，桂枝15g，白芍15g，甘草15g，山药20g，扁豆15g。14剂口服。

二诊：年9月10日就诊，病人烘热汗出明显减轻，膝下冷转温，仍觉头痛、腿痛，但服去痛片2片可缓解，便溏减轻，大便每日1~2次一行，口干、口苦均好转，服去痛片后则胸闷、手心热。舌质紫黯，苔白而少津，脉沉。

方药：当归20g，黄芪20g，黄柏10g，黄芩10g，黄连10g，生地黄15g，熟地黄15g，麻黄根10g，白芍50g，甘草15g，鸡血藤20g，地龙15g，山龙15g，伸筋草20g，木瓜15g，太子参15g，川芎15g，生石膏30g，葛根15g，白芷15g，全蝎10g，白术20g，山药20g，莲子15g。14剂口服。

张老认为，汗出烘热大轻，但头痛及下肢拘急难伸较为突出重症，此属阴液亏耗，筋脉失养，脉络闭阻。宜加用养阴、濡养筋脉、舒筋活络之剂。本方仍用当归六黄汤加麻黄根，滋阴泻火、固表止汗。重用芍药、甘草，濡养筋脉，解痉挛止头痛，鸡血藤、地龙、山龙、伸筋草、木瓜有良好的活血行血、舒筋活络之功，解除病人下肢筋脉拘挛疼痛，同时配伍川芎、葛根、白芷，活血解毒、祛风寒止头痛，全蝎既善治顽固性头痛，又能疗下肢难伸之证。太子参、白术、山药、莲子益气健脾止泻。

三诊：年9月24日就诊，腿拘急难伸、头痛之证已明显减轻，汗出已止，大便已正常，舌质黯苔白而有津，脉沉。前方加炮姜10g，桂枝10g，公丁香10g，防寒凉伤脾胃。21剂口服。

四诊：年10月15日就诊，腿拘急明显好转，能扶墙行走，头痛好转，自觉身体乏力减轻，尿黄，偶有汗出，两目干涩，舌质红，苔白而有津，脉沉。

方药：白芍50g，甘草25g，川芎20g，石膏30g，菊花20g，葛根15g，白芷15g，全蝎10g，蔓荆子15g，黄芩15g，生地黄20g，丹皮15g，鸡血藤30g，地龙15g，山龙30g，伸筋草30g，木瓜20g，牛膝20g，熟地黄20g，黄连10g，白术15g，山药15g，鸡内金15g，麦芽30g，陈皮15g。本方重用芍药、甘草缓拘急，配以舒筋活络、强健筋骨、调脾胃之品。本方继服21剂。服药后原有症状皆减轻，汗止、睡眠佳、头痛止，现已能下床行走一段路，面色红润，体重增加。随访半年病情稳定，未有复发。

按：张老分析，此病人病情极为复杂，既有头痛、烘热汗出不止，又有两腿不能伸，拘急难以活动，更有大便溏，舌质紫黯，舌干无津，脉沉细。一诊舍脉从证，汗出如洗、烘热、能食、舌干无津当属阴虚火盛、气虚、表虚之证，用当归六黄汤滋阴降火，益气固表，桂枝加龙骨牡蛎汤以助收敛固表，山药、莲子以健脾止泻。二诊时汗止大半，烘热头痛亦减，两腿拘急难伸属阴液亏耗、不能濡津，同时络脉受阻，故在一诊原方基础上重用芍药甘草汤加活络之品。三诊时汗出以止，头痛、两腿拘急已明显减轻，舌质转为有津，脉沉。于原方加炮姜10g，公丁香10g，防寒凉伤脾胃。四诊时两腿拘急明显减轻，能扶墙行走，头痛已止。

张琪教授认为，此病人治疗当分两阶段，前一阶段病人汗出如洗，不能耐受，故应当用当归六黄汤加收敛、固涩之品，滋阴泻火、固表止汗，服药后汗出大减，直至汗止。第二阶段应当以芍药甘草方加舒筋通络、活血、祛风之剂，使病人下肢得以屈伸，头痛也随之减轻，疗效显著。

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