汗证是临床常见症状，现代医学的植物神经紊乱以及甲状腺功能亢进、糖尿病植物神经病变、更年期综合征、结核病、风湿病等多种疾病，临床均可表现为异常汗出。

中医认为，汗证是指人体阴阳失调，营卫失调，腠理不固，或内热蒸腾，津液外泄引起的以汗出异常为主症的病证。根据汗出异常的临床表现，可分为自汗、盗汗、脱汗、战汗、黄汗等。其中，自汗、盗汗临床较为多见。

治疗汗证，鉴别是第一步。首先，生理性的汗出不能当作病态误治，比如衣服穿多了、剧烈运动后、情绪激动等，但这些因素同时也可作为病理性汗证的诱因，如第一例患者，就是天气热和运动后会大量汗出，超出人体耐受程度，也当干预治疗。

其次，要确定是否是疾病附带的汗出，辨病辨治，病的前提需要明晰，徐灵胎《兰台规范》讲：“欲治病者，必先识病之名，能识病名，而后求其病之所由生，知其所有生，又当辨其生之因各不同，而病状所由异，然后考其治之之法，一病必有主方，一病必有主药”。把握病机，事半功倍。

大略说来，外感病之汗出，在于辛散宣透，发汗退热。用药如蝉蜕、僵蚕、荆芥、麻黄。正如《素问·生气通天论》所言：因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言，体若燔炭，汗出而散。

甲亢之汗出，在于直折火势，疏肝清解，用药如黄芩、黄连、柴胡、栀子。

糖尿病植物神经病变之汗出，在于清热益气，辛寒坚阴，用药如石膏、知母、葛根、五味子。

风湿热、类风湿之汗出，在于祛风除湿，温阳利水，用药如白术、茯苓、附子、桂枝。如《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》风湿所用甘草附子汤（风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得伸屈，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之）、历节汗出所用桂枝芍药知母汤。

更年期综合征之汗出，在于平调肾命，和解少阳，用药如仙茅、淫羊藿、柴胡、黄柏。(肾命之论可见水肿篇）。

种种疾病，不一而足，不必尽述。

而杂病的患者，多半没有具体的诊断，病案一年轻体壮，既往体健，属于比我还健康的类型。病案二也无基础病，只是居住于西南地区，天气潮湿炎热，总觉得是环境的影响，不以为意。此次是过于难受因此求治。病案三是术后出现的异常汗出，但术后为什么会出汗多？妇科手术后会影响汗腺功能吗？至少没有哪本教科书能讲明白，也许只能笼统地说一句，“抵抗力下降”吧。

此类患者最需辨证入手，审症求因，辨证论治。《中医内科学》教导了我们最基础的证候判别。

其一，营卫不和证，核心在于怕风，汗出后发凉，半身出汗，用桂枝加龙骨牡蛎汤加减。

其二，肺气不足证，要点在于气虚，乏力，抓住一个虚，呼吸气短，咳喘乏力，神疲少气懒言，面色无华，舌质淡，脉弱。用玉屏风合牡蛎散加减。

其三，里热郁蒸证，抓住一个热，内热魄汗而出，肺热则面赤气粗，身热口渴，心包热则烦躁不安，肠热则大便干结。舌质红，苔黄或苔糙，脉滑数，用玉女煎加减。

最后，比较特殊的，阴阳俱虚证，属于寒热混杂、下焦不调的情况，既有腰膝酸冷，性功能减退，月经量少等寒证，又有头晕耳鸣，心烦失眠，胸胁满闷等热证，用二仙汤加减。

肺气不足严重，气损至阳，阳虚无以收敛，则会导致自汗重症，即桂枝加附子汤证，“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”。

附子是温阳止汗的关键，但单用附子恐难奏效，最好再加干姜、人参、白术等健脾温中之品。《续名医类案·汗门》中，载“杨乘六治朱氏子”一案：

“年二十外，劳倦发热，上半身自汗如雨，三昼夜不止，一切敛汗方法无效。脉之，浮细沉洪，软弱无力，面白无神，舌白而濡滑。意此必肺气大虚而腠理不固也”。脉空无力，面白无神，显是阳虚。

“以黄芪汤加五味子、附子各2钱，连进3剂，其汗如故”。但加上附子后并没有效果。

“上半身有汗，下半身无汗，明是阳气不能内敛，予蜜炙黄芪2两，人参5钱，白术1两，蜜炙升麻、柴胡、陈皮各1钱、归身、炙草、炒黑干姜各2钱，白芍、五味、附子各3钱，大枣5枚，1剂而敛。”加上大剂量的白术，佐以人参、干姜后才有效果。

大剂量白术止汗，取法于著名的内经十三方之一，泽泻白术汤。《素问·病能论》曰：“有病身热解墯，汗出如浴，恶风少气，此为何病？岐伯曰：病名曰酒风。帝曰：治之奈何？岐伯曰：以泽泻、术各十分，麋衔五分，合以三指撮为后饭。”

而人参振奋中阳，干姜助附子通行六经，故能合而取效。李克绍先生评此案总结到：“本案服黄芪汤加五味、附子不效，改用补中益气汤加味，1剂即效，关键在干重用白术至1两，且加黑姜之故。”

方中杂入的柴胡、升麻、陈皮、当归，是补中益气法，因病起于劳倦，后有内伤发热，故内伤基础仍在，此是治病之法。

(伤寒奇才李克绍先生)

三

白术重用是一种方法，还有一种方法为小量常服。

岳美中先生在医话中详细论述了白术的用法：“我往年尝以玉屏风散作汤用，大其量。治表虚自汗。三五剂后。即取得汁收的效验。但不日又复发，再服再效，再复发，似乎此方只有短效而无巩固的长效作用。

后见我院蒲辅周老医师治疗这种病证，用散剂，每日服9克。坚持服到1月。不独汗止。疗效巩固，不再复发。我才恍然悟到表虚自汗。是较慢性的肌表生理衰弱证。

想以药力改变和恢复生理，必须容许它由量变达到质变，3-5帖汤剂，岂能使生理骤复?即复，也是药力的表现，而不是生理的康复。因之现在每遇表虚自汗证，惟取散剂持续治之，比较长期地服用，结果疗效满意。

又蒲老用玉屏风散，白术量每超过黄芪量。考白术是脾胃药而资其健运之品。脾健则运化有权。慢性病注重培本，是关键问题。此方加重白术用量。是有其意义的。”

在以上辨病、辨证的基础，仍旧需要对症兼顾，所谓病证症同治，三位一体，疗效可期。效药、靶药、援药，本质都是对症状的治疗。秦伯未在《中医临证备要》中推荐自汗日久，无分虚实，径加牡蛎散，即牡蛎、黄芪、麻黄根、浮小麦。并可用龙骨、牡蛎、糯米等分研细末外扑。

严重者可用补阳汤，即黄芪汤加减，人参、黄芪、白术、甘草、五味子。汗出只在头部，以阳明热证、肺热、湿热证为多见，因热郁于内，不得四散，循经上越，内热退则汗自止。用桑叶、桑白皮清之。

翟书正先生主张加入山茱萸、五味子，认为多汗症乃五脏之虚而致，非“营卫失其守”，即“阳卫失其固”。故在治疗中注重补益五脏。敛气止汗，自拟“萸味龙牡汤”应用临床。该方是在总结张锡纯治汗经验的基础上加味而成。因张锡纯治疗多汗症，重用山茱萸、龙骨、牡蛎恰到好处。

其中山茱萸补益肝肾、涩精止汗、收敛元气，龙骨、牡蛎固涩敛汗。《医学衷中参西录》中称“救脱之药，当以萸肉第一”。“治多梦纷纭、虚汗淋漓龙骨牡蛎尤胜”。书中运用此3味中药组成单方或复方治疗汗症的论述非止一处，足见3药并用治疗自汗、盗汗有明显疗效，乃至对一些原发性疾病亦有显著的治疗作用。

焦树德先生主张加入甘麦大枣汤，并加生地黄15g、山萸肉9g、五味子6g、麦冬6g，养益心阴，如此化源足，有敛有生，则可获得远期疗效。《方剂心得十讲》曰：“在临床上遇有自汗者，常随方加入上药，可明显提高其疗效。”

施今墨先生则强调益气固表基础，酌加收敛之品，以龙骨、牡蛎各60克，五倍子，五味子各15克，研为细粉，擦身止汗。《施今墨医案·多汗案》载：”以玉屏风散合牡蛎散为主方，疗效良好。治表虚不固，用之多验。用乌梅、五味者，取酸以敛之，益阴止汗也。”

总之，对症的处理不外乎三点，其一，收敛，如五味子、五倍子、龙牡；其二，养阴，如山芋肉、生地、麦冬；其三，甘缓，如甘草、浮小麦、麦芽。

通过梳理汗证的病、证、症源头，其治法和方药的轮廓已经初具雏形了。反观上期三个案例，可以如何对他们进行诊疗呢？答案下期揭晓。

普通小医生，兴趣是看病有时在看书，有时也码字