脉诊之临床感悟

作者/陈斌

脉诊，又叫做切脉、按脉、诊脉等，是中医临床诊病的核心技术，亦是中医临床中最难懂、最难学，也是最重要的组成部分，属望、闻、问、切四诊之一，是中医临床的基本功，是传承中医的捷径。脉诊是传统中医的标志性动作，在百姓的心中甚至是可以做为中医的象征。但目前临床上，能真正运用者，已经日渐稀少，让人痛心。现就本人临床脉诊体会，谈谈感悟。

脉分功能脉法和器质脉法。

功能脉法也称为传统脉法，即是通过摸脉了解病人的五脏功能状态。

具体来说就是阴阳、表里、寒热、虚实。人体的疾病从大的方面讲就是外感和内伤杂病。所以张仲景著《伤寒论》和《金匮要略》，一个治疗外感疾病，以六经辨证为主，一个治疗内伤杂病，以病脉症并治为主。

《伤寒论·平脉法第一》曰：“脉有阴阳，何谓也？凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也，脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。”这个是首辨阴阳。“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”“少阴之为病，脉沉细，但欲寐。”这是讲表里，“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁着，大青龙汤主之。”这个是讲外寒内热。“寸口脉浮为在表，沉为在里，数为在腑，迟为在脏”。这个也是讲表里，在脏，在腑。

一、功能脉法的技术要点：就是抓有余和不足。

脏腑的功能从脏腑辨证的角度看主要就是有余（阳）和不足（阴）。因为我们从脏腑阴阳气血的角度看，人之所以有病，就是五行或五脏失衡。偏盛或者偏衰。或者说是阴阳的偏盛偏衰。

治疗就是调整其阴阳，调平衡。正如《素问·至真要大论》所说的“谨查阴阳所在而调之，以平为期”更具体来说就是“高者抑之，下者举之，有余折之，不足补之”。

那么如何定有余和不足？从脉象上如何把握？

首先，我们应该从三部脉的最高点或最大和最低点或最沉入手。最高谓之有余，最低谓之不足。因为高者气有余，低者血不足。所以《内经》有：“善诊者，查色按脉，先别阴阳。”而古人的阴阳“不以数推，以象之谓也”。也就是说只要知道最高、最低就行了。不一定要具体到数字。正如三个人，站在一起，我们只要知道谁最高，谁最低就行了，而不需要具体知道三个人的具体身高是多少。

另外，《内经》还有：“独大者病，独小者病，独疾者病，独迟者病”之说。也就是查独。最高点或最低点就是查“独”。治疗的方法就是最高点要降，要抑之，最低点要升，要举之。然后根据五行生克乘侮制化规律进行处方用药，使脉达到平衡，则病可愈。如张仲景说：“脉病，欲知愈未愈者，何以别之？答曰：“寸口，关上，尺中三处，大小，浮沉，迟数同等，虽有寒热不解者，此脉阴阳为平和，虽剧当愈。”

另外，对于外感疾病，查“独”，表现在跟平时的脉象的不同。如平时脉没有这么浮。感冒以后正邪交争体表，所以表现独特的浮脉。

我们可以根据脉诊的高低，画出具体的图，明明白白的知道哪里该升，哪里该降。完全可以做到：胸中了了，指下分明。我们的实习生，经过指点，可以画出完全一样的脉诊图。唯有标准一致，才能复制，才能传承。

例如：柴胡加龙骨牡蛎汤的脉象图。

柴胡12克，龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝(去皮)、茯苓各4.5克，半夏6克(洗)，大黄6克(切)，牡蛎4.5克(熬)，大枣(擘)6枚。

治疗：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

柴胡加龙骨牡蛎汤的脉象特点是：左寸关浮数，尺沉弱，右寸弱，关弦尺滑数。

意义：左寸关浮数（在高位，说明有余，要泻、要降），肝心火旺，上扰心神，可能有失眠，重者胸满烦闷。右寸弱，左尺部沉弱（在低位，说明不足，要升），说明肺气虚，肾阴虚，金弱水虚，不制火，所以失眠的病人很累、乏力、腰酸多见。右关弦尺部滑数（在高位，说明有余，要降、要泻），说明胃肠实热，火旺，重则谵语。

药解析：其中柴胡、黄芩、半夏清双关部肝胆脾胃之热，配合龙骨、牡蛎、铅丹咸寒重坠解左寸心经热以安神除烦，大黄苦寒清右尺部之热以除谵语，茯苓通利小便，也安神。桂枝、人参、姜、枣，升右寸肺气，解表除一身尽重，不可转侧。《内经》有“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之”也就是这个道理。

同理可以画出升陷汤的脉诊图。

生黄芪6钱，知母3钱，柴胡1钱5分，桔梗1钱5分，升麻1钱。

《医学衷中参西录》：“治胸中大气下陷，气短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘。或气息将停，危在顷刻……其脉象沉迟微弱，关前尤甚，剧者六脉不全，或三五不调。”

另外，我们也可从《订正太素脉秘诀》中太过、不及处方用药找到规律。

二、28种脉的学习

太多了，不逐一讲解，详细可看《濒湖脉诀》，虽然有些脉，现在很难见到，但作为中医人，起码应该知道传统的28种脉。把28种脉按六纲来分，较容易记住。

28种脉口诀：

（浮）浮脉洪濡散芤革，（沉）伏弱牢脉按始得，

（迟）缓涩结代四不至，（数）疾促动脉为热炽，

（虚）细脉微短虚无力，（实）滑紧长弦搏指实。

三、脉理

了解了28脉，那么接着必须了解脉产生的机理。这样才能了解疾病的产生原因及病理变化，以便处方用药。其中以唐宗海的《医学见能》总结的好。

浮沉分表里，迟数定寒热，

虚实定盛衰，大小辨进退，

长有余而短不足，滑流利而涩艰难，

寒热紧洪俱属实，细微血气总为虚。

记住这个口诀，临床慢慢体验，一生受用了。

器质脉法有人称为微观脉法，还有的称为肿瘤脉法。

器质脉法即是察脏腑出现器质性病变的脉法。如肿瘤，囊肿，结石，息肉，钙化、积液，溃疡等。

这个属于《金匮要略》的积聚法。《五脏风寒积聚病脉症并治第十一》：“病有积，有聚，有谷气，何谓也？师曰：积者脏病也，终不移；聚者府病也，发作有时，辗转痛移，为可治；谷气者胁下痛，按之则愈，复发，为谷气。诸积大法；脉来细而附骨者，乃积也。寸口积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上积在脐旁，上关上，积在心下；微下关，积在少腹。尺中，积在气冲；脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央，各以其部处之。”

一、器质脉法的技术要点：就是查“独”重点