第条太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人蛰蛰汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表里未和也，十枣汤主之。太阳中风，下利呕逆，这说的是葛根汤，葛根加半夏汤。在第32条“太阳阳明合病，必下利，若呕者，加半夏汤主之”。葛根汤是桂枝汤为基础，桂枝汤加麻黄、葛根。太阳伤寒，头痛发热恶寒，同时有下利或呕逆，这是说表证这一方面。这是人体排出津液受阻，应该从皮肤汗孔排出，而无汗，故用葛根汤把水份从汗孔排除以解表，胃肠道水份吸收，则不会呕吐下利了。加小半夏汤汤是止呕，把胃里水份排入肠里吸收。既解除表证，又把胃肠道水份吸收达到止呕止利的作用。我还和大家讲过秋季腹泻五苓散证，小便不利兼发热，渴，呕吐，下利。把水份从胃肠道吸收，从小便排出就好了！所以张仲景是相当聪明的人。什么是生理学，药理学，现代西医把自然科学成果当成西医临床学术，愚弄百姓实在可恶。如果有汗这就是太阴病，可以用桂枝加葛根汤，来治疗表证。故太阳中风作为大家鉴别点，表解乃可攻之。心下痞硬满，引胁下痛，在《金匮要略》里头是指悬饮，胁的一侧，我们现在所说的胸腔积液等，类似这类的病，他还两种病，这个悬饮须攻，但是他有葛根加半夏汤等证，头痛发热恶寒，脉浮又呕吐又下利，同时有这个心下痞硬满引胁下痛这个悬饮内痛的征候，这个应该先解表，所以他说表解者乃可攻之，其人蛰蛰汗出，发作有时，头痛，这十枣汤也有头痛，心下痞硬满，引胁下痛，那这个时候他不是下利呕逆，是干呕短气，没有下利呕逆了，是吃过葛根加半夏汤，下利呕逆随着表证全解了，只是干呕短气，他为什么感到短气？有水饮在里头，我们知道胸腔积液导致肺压缩就要短气，没有水饮他也干呕但是他不象下利呕逆那个样子，以前是恶寒，由于蛰蛰汗出他就不恶寒了，有点像汗出而喘，不恶寒，身无大热的麻杏石甘汤证。“解里未和，”这是表没有了，只是里未和，十枣汤主之。有很多注家都这么给讲的，说有发烧怕冷，要吃解表的药,表解了，又有下利呕逆，这都搁里头了，就用十枣汤。这个用十枣汤的药相当厉害呀芫花、甘遂、大戟，这都是下水的毒药，这都有毒，所以用量都特别的轻，泻下相当的重，上三味等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，就是壮实的人可以给到一钱匕，这个匕是古人盛药的器皿，就像现在小勺似的，古人的一钱就是现在的三分了，强人吃这些，羸人服半钱，瘦弱的人吃半钱，半钱那很少了，一分半，温服之，平旦服。若下少，病不除者，泻的少而病还不去，明日更服，一天不要连续吃这个药，这个毒药，但他也毒不死人哪，加半钱。明天吃的药量稍稍加一点，吃一钱的吃一钱半，吃半钱的增加到一钱，得快下利后，糜粥自养。快下利，这个药我用过，下利非常的凶，这时候停药，糜粥自养。大枣，这个妙不可言，大枣这个药，古人方子中用猛峻的药都用甘药调和,都用甜药,甜能补脾呀,就是安胃,你不顾正不行啊，胃不都给治坏了吗,所以胃不能给治坏,他为什么不要甘草而用大枣，大枣这个药,甜药之中能利小便,能去水,既能顾正而制这个毒药,同时也能去水,可是这个枣得多用。我们前面学过苓桂枣甘汤，与茯苓甘草汤，水在胃用生姜来发散吸收胃里的水，同时可以防止呕吐。苓桂枣甘汤是其人脐下悸，欲作奔豚，这是水在脐下用大枣也有利尿的作用。甘遂我们在大陷胸汤学过，它逐水而且是非胃肠内的水。我们以后会学少腹如墩状。在胸水、腹水我都可以用.必须得加小心,所以古人在这上头是特殊注意的。第条太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里惧虚,阴阳气并竭,无阳则阴独,复加烧针,因胸烦,面色青黄，肤闰者,难治；今色微黄，手足温者，易愈。太阳病，医发汗，遂发热恶寒，这个“遂”用的非常好，前面第20条，“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。“遂漏汗不止”，遂是贬义词，太阳病不是可以发汗嘛，发汗了，遂而到发热恶寒了，他说的是太阳中风证误用麻黄汤了，重剂发汗了，错了！随便吃发汗药可不行，咱们在临床上也不断看到这些问题，太阳病本来发热恶寒，遂发热恶寒，更加重其发热恶寒了，第20条也是这个情况，所以这个发汗，不合法，但伤其津液而表不解，大汗淋漓病必不除。津液虚导致胃虚，故心下痞。心下痞下没有用，故仍然心下痞。发汗虚其表，下之虚其里，所以表里俱虚，脉内营虚，脉外卫虚，就是卫气，所以阴阳气并竭，就是脉内、脉外的液体由于汗下失法多丧失了，都虚竭了，无阳则阴独，古人以这个正气叫做阳，阴阳气并竭，古人总而言之叫做阳气。阳就指的精气，阴就指的邪气，无阳则阴独，正气没了，而邪气独存叫阴。阴阳气并竭，这是指脉内、脉外其气俱竭。大夫一看不行了，人也虚下来了，他又加烧针，烧针也是发汗，他本来就津液亡失，这个烧针热反不行，而再一次大汗，反伤其正，正益虚邪益盛，所以他才胸烦。阴阳气并竭，不足以养心，心烦而不安了。这就有点像“一逆尚引日，再逆催命期”。面色青黄，肤闰就是肉跳，组织失去营养了，也是里头没有滋养的东西了，所以他跳，虚的相当厉害，难治，这也是个难治的病了。上面那个太阳少阳并病下之后，一方面心下硬，微结胸，一方面下利不止，也是个难治的病。难治就是不治！今色微黄，要是微微有点黄，尤其手心温者，卫气还在，手足温也就是卫气还能达到四末，那竭也没有竭到那个份儿上，所以还可望之生，还能治。这条不难，前面类似的条文很多，就容易理解。这是张仲景的医案呀！不可能是想当然的，与临床如此贴近的东西很少了。?第条心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。在第条“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳”。“但气痞耳”，故“按之濡”，“关上”候心下，候胃，浮也主热，其脉关上浮就是指胃里有热，心下又痞，大黄黄连泻心汤主之，大黄配苦寒药可下热，所以叫泻心，心就是火，就是去火，下火的意思，大黄黄连二味药，但是量不重，大黄二两即六克，黄连一两即3克，以麻沸汤一升渍之，泡一下，须臾去滓，分二次温服，也有人说生大黄泻下不厉害，就看怎么用大黄，有时泻心汤比承气汤还凶，这都是不看药量及用法，少放大黄，则泻不会重，相等分量生大黄当然比熟大黄厉害。且煎生大黄比渍生大黄更有力，有效成分提出多故有力。渍是泡一下即可，我常用，我们用它不用绞去滓，就拿此方用开水泡一下就可以，少用点时间，把大黄取出，下次再用。我们都是用大黄黄连黄芩三黄剂，不只治心下痞，还治衄血，吐血等急性出血都有效，尤其衄血，百发百中，尤其小儿衄血。唐容川的《血证论》就以这个方子，得以发挥，在金匮要略里，急性大出血侧柏叶汤。慢性胃肠道出血的黄土汤，是西医无法解决的问题，这里提一下，后面会和大家好好的讲。在治疗秃斑，青春痘等胃热面垢如油，头发油多等，脂溢性皮炎等是效如桴鼓。林忆等认为大黄黄连泻心汤就是三黄泻心汤，是从附子泻心汤推测的，我认为有道理，但是只给大黄黄连行不行，我认为也行。当然不如三黄泻心汤好，这个方子常用。所以大黄、芒硝等药，你配伍什么，就是什么作用，如前面的大陷胸汤，配甘遂下水的药，就下水，配苦寒的药就下火，配消食的药就消食，所以大黄橘皮汤，橘皮是一个消食的药，就是调胃承气汤给点陈皮也就该很好，配厚朴、枳实就消胀满，所以大黄、芒硝我们认为是一个驱毒药。黄芩黄连的组合在伤寒论里很多，如葛根芩连汤，黄芩黄连干姜汤，黄连阿胶汤，后面的半夏泻心汤，然后去黄芩加桂枝变成黄连汤，然后黄芩黄连与栀子鉴别，这里面的东西妙不可言，希望大家没事去了解，分析。?第条心下痞而复（不是“后”）恶寒，汗出者，附子泻心汤主之。心下痞指上面的心下痞、按之濡，而复恶寒汗出者，这个恶寒，不是表证，是一个阳虚的样子，汗出是虚，与前头有“汗漏不止”的情形一样的。这里没有衰证，既心下痞，只恶寒而不是发热，而再汗出，这是虚衰的样子，所以用原来泻心汤解痞，加附子扶正，有人说附子是回阳，治阳虚，这也不免片面，附子既能亢进机能的药，哪个机能陈衰都好用，所以小便失禁可用，心衰等可用，后面通脉四逆汤就看出来了，那是心衰厉害重用附子，故此药能振奋机能，单独说能回阳（机能陈衰都见于阴证）是不全面的。这里虽有心下痞，但机能陈衰，故外面一味恶寒，同时汗出不已，汗出用附子是因皮肤失其收摄，即脱汗，虚的特别厉害，故在泻心汤加附子，恶寒是正虚，正虚皮肤失去收摄而汗出，附子可振奋这些机能。所以附子泻心汤证是泻心汤，而陷于阴虚的证候，这个阴虚是阴证的虚证，即是虚，且又为阴寒证的合称。芍药甘草汤证，恶寒者，芍药甘草加附子汤，太阳病，发汗，遂漏汗不止，桂枝加附子。这些多是张仲景用药规律，值得我们学习。第条本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。心下痞，也有水饮造成的，本以下之，心下痞，本来由于泻下之后而心下痞，用泻心汤是对的。便服后痞不解。那么此不是三黄泻心汤证，用此方就不行了。其渴而燥烦，同时小便不利，用五苓散才对的，就是水代谢机能差，主要是小便不利，饮多少水都不吸收，但组织缺乏水份，还是渴的厉害，所以渴而燥烦，所以我给人治病，我让人不禁口，病人缺什么，生理上就会想什么，想吃什么就吃什么。内有所需，外有所求，不想吃不要强求，非坏不可。肝病要营养，本来不能吃汤，非要吃汤，非坏不可，这里因小便不利，水不能被吸收，把废水一去，新水就吸收了，就好了。这里心下痞就是水在那里堵住了，要注意辨证。这一段可见，心下痞，泻心汤不是万能的药，得辨证，要是渴口燥烦，小便不利之心下痞，得用五苓散。包括苓桂术甘汤证，茯苓甘草汤，大柴胡汤证等，都有心下满的症状。必须得鉴别。第条伤寒汗出，解之后。胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。伤寒依法当发汗，汗出出后，表证已解，发汗津液丢失，胃肠道自身缺乏供血。如果平素胃肠功能差，大病之后就表现出来了，胃不和，心下痞硬，干噫（即是嗳气），食臭（伤食的味），食物不消化的味道，胁下有水气，胁下就是心下，肠子里面有水也为胁，腹中雷鸣，水走肠间，且声音大如雷，下利者，生姜泻心汤主之。这个方与半夏泻心汤是一样的，只不过是在半夏泻心汤中加生姜，干姜减量。此方嗳逆较明显，生姜配人参、甘草、大枣更能健胃，所以生姜特别加量，看起来上方没什么区别，但临床上体会，凡是腹中雷鸣，心下痞硬，呕逆下利或不下利，开嗳食臭最重要，如果有干嗳食臭用半夏泻心汤不行，这是二方主要不同点，其他的都差不多，此方子偏于一般的胃肠炎的机会多。有缓利的，大便老溏，同时有伤食的，吞酸，用此方有良效。第条伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。这一段不仅说甘草泻心汤，同时给上面二个方剂，心下痞硬作解说。伤寒中风，无论伤寒或中风，依法全应汗而解之，而反下之，其人下利日数十行，因泻药，热邪内陷，而为协热痢，下利日几十次，完谷不化是因泻下，不是胃不消化。腹中雷鸣，与半夏泻心汤一样，心下痞硬而满，也是半夏泻心汤的痞硬而满，因泻下的作用伤了胃气。干呕心烦不得安，医见心下痞硬，见病未尽，复下之，其痞益甚，此非结热，不是阳明病，热结于里。但以胃中虚，本不虚因泻药而致胃虚，所以客气上逆，不但外邪因胃虚而入内，而里面的水，也为客气，也往胃上涌，逆于上，故使硬满。甘草泻心汤主之。此方变化更小，只是反甘草增量，由三两变为四两，甘草主要缓急迫，这里心烦不得安，用甘草缓急迫，但此方也不只限于这个，金匮要略有狐惑病，类似西医白塞氏综合征消化道粘膜溃疡，如胃溃疡，口腔溃疡类的病多有效，但必须符合上热下寒，心下痞。如果只是上热，心下痞用三黄泻心汤。如果是四肢苦烦血虚血热兼口腔溃疡用黄芩三物汤。凡是胃肠炎类的病，久而不愈，用此三方得当都有效。临床上经上大便溏，不爱吃东西，恶心肚子叫，心下痞硬，很多的，用此三方，偏于下利，干嗳食臭，用生姜泻心汤，没下利只呕，心下痞硬腹中雷鸣用半夏泻心汤。第条伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便。本来是太阳伤寒，治错了，当汗，反服下药，所以下利不?止，心下痞，这也是心下痞硬，一方面协热利，虚其胃。服泻心汤已，指甘草泻心汤，病已，就是病好了，不利了，但是医生还以他药下之，利不止，再吃泻心汤也止不隹了，就用理中汤，利益甚，理中者理中焦，治胃虚寒，此利在下焦，反复大下，使大肠失去收涩，在下焦，应用赤石脂禹余粮汤主之，此为收敛固肠的办法。吃此药还不止，是水谷不别了，当利小便，故此时必有小便不利，一利小便就好了。这说明由于误下，而造成利不止的病，在下焦有二种不同的问题，一个是大肠滑而不收，用赤石脂禹余粮，另一个是水谷不别小便不利造成的，就利尿。赤石脂禹余粮，此二药固涩力量相当强，但真下有热不是虚脱时此药不可用，如痢疾等，久利滑脱不止可用。便血的可用桃花汤。第条“本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”这已经鉴别过心下痞与五苓散证。这条又鉴别心下痞证与理中汤证的腹泻，泻心汤证与赤石脂禹余粮汤?的腹泻及五苓散证的腹泻。所以看病必须得非常的了解每一个方证的适应症，切中病机，才能够看好病。第条伤寒吐下后发汗，虚烦，脉甚微。八九日，心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒。经脉动惕者，久而成痿。这段是承上面67条“伤寒若吐若下后，心下逆满气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。前面是脉沉紧，此为脉甚微，因为前面没有发汗导致血管里的津液丢失，只是胃肠道水份丢失。后面是内外俱虚，故脉甚微。太阳伤寒应发汗，无论吐或下为误治，如表不解则气上冲，气上冲则里饮伴气上冲往上来，故心下逆满气上冲胸起则头眩，脉沉紧，都是水挟气往上冲表不解的关系，此时更不能发汗，前面讲了，如果里面饮气发作，饮上于心下，心下有水气表不解，非利水不可，再发汗动其经脉身为振振摇。此段伤寒吐下之后，表不解，下面的症状发现了，起码是气上冲（表不解），没有水还好，但此人素有饮，饮必伴气上冲而逆于上，就是心下逆满气上冲胸，水往上，则头晕，所以起则头眩，可是脉沉紧，吃苓桂术甘汤就好了，桂枝甘草解表治气上冲，再加利尿药就是苓桂术甘汤，表里都好了，可又发汗，“伤寒吐下后发汗”，是接67条说明，吐下虚其里，汗又虚其外，所以这个人虚热不退还烦，表不解嘛，不去水则表不解，可是脉甚微。吐下发汗皆伤人体液，所以脉微是亡阳，亡阳是亡津液，“八九日”，由吐下，又发汗，八九天后，心下痞硬，不是心下逆满，是虚的厉害了，发汗也虚胃，胃虚客气往上来，所以他痞硬。客气就是水，胁下痛是冲气和水往上攻的厉害，气上冲咽喉，不仅气上冲胸，还冲咽喉，比64条更重了。眩冒为水上冲所致，冒为头重，眩为晕眩，经脉动惕者，经脉跳动，久而成痿。可见水饮危害相当重，如治疗不当，就可能久而成痿。这个病怎么治疗呢？如果没陷入纯阴证，还可用苓桂术甘汤，如果陷入阴证，用真武汤类，看具体情况。这一条的主要目的是鉴别心下痞证与心下停饮证。?苓桂剂前面讲了很多，希望大家好好的复习一下！第条伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭石汤主之。太阳伤寒，经过发汗吐下，病好了，可是出现里虚的情况，心下痞硬胃虚了，这也由于吐下之后，大病之后胃气虚，气逆而为嗳气不除，旋覆代赭汤主之，我们可以这样理解，此人素日胃就不好，可没明显发作，由于外感，经服药，吐下等伤胃气，新得的病好，但素日胃的疾患明显发作，心下痞硬，就是人参证了，为胃虚，邪饮趁胃虚而往胃上来，故心下痞硬，邪气上逆，故嗳气不除，应用旋覆代赭石汤主之。此方半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤大有相似之处，也有人参、生姜、甘草、半夏、大枣，为健胃治逆的，治呕逆，另外加旋覆花代赭石，旋覆花是下气去结气的。代赭石是收敛性健胃药，此药在治本病不要重用，多用反伤胃，后世说是镇重使逆气不往上来，其实是收敛性的健胃药，有点补益的性质，此药重用，对胃不好，所以用人参、生姜、甘草、大枣、半夏，就是健胃降逆，用旋覆下气去结气，代赭有点健胃镇逆作用，现代医学也在用高岭土（赤石脂)类，如蒙脱石散，而代赭石，太一余粮是三氧化铁矿石，有很好的镇静，解痉作用。此方与前三泻心比，没有芩连去热，也不解烦，也不治下利，此药在临床上对胃的疾患，经常有嗳气不除，与生姜泻心汤嗳气食臭，不同的是，有下利，而这里没有，反倒治大便干，对便秘，此方有效。旋覆代赭往下性的力量相当大，此方治胃疾之嗳气与陈皮之嗳气不同（橘子姜汤，也治嗳气），后者之嗳气是，觉得闷打膈后舒服，希望打膈才好，为橘皮证，茯苓饮也有此证侯，一般胃不好，食欲不振，有逆气，但打膈较舒服，主要以痞闷为主，用茯苓饮就好，健胃行气利水，而旋覆代赭石不是的，它是苦于打膈，嗳气不除，难受，故此方有治噎膈的机会，就是胃食道发炎，癌证等打噎相当凶，用此方好。另胃泛酸，胃痛、打膈、大便干，此方好使，如果酸太多，可加乌贼骨，注意大便稀不行，用茯苓饮比较好，这些都是常用的方苦于嗳气所以说“嗳气不除”。这个我们以前提过，其实很简单。结胸证、痞证与其类证辨证:寒实结胸为,三物小白散；结胸证为心下鞕满而痛，痞则按之不硬而濡（软)。如心下痞鞕满，引胁下痛，呕即短气，汗不出恶寒者，以十枣汤峻攻其水。结胸则以大小陷胸汤。心下痞则用泻心汤。心下支结则小柴胡汤类，误下而邪陷下焦者，宜赤石脂禹余粮汤。误犯吐下，重则成痿」，轻则以旋覆代赭汤。第条下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。下之后表不解，一般说应该用桂枝汤，但有些例外，尤其在此与桂枝汤有些相反，桂枝汤加厚朴杏子，也治汗出而喘，喘也是气上冲的反应，但这里不是的，这里是里有热而汗出，表不解，故还喘，有麻黄证之喘，但麻黄汤是不汗出，里有热阳明法多汗，热壅于里，蒸汗于外。所以不能用桂枝汤，因里热不能用桂枝，所以麻黄汤把桂枝去了，加去热之石膏，前面讲了麻黄配石膏反能汗出，麻黄配桂枝必能出汗，而且桂枝不利于里热，所以不能桂枝加厚朴杏子汤，故说“不可更行桂枝汤”，“无大热”，阳明病里头大热，蒸蒸发热，如果是此种发热麻杏石甘汤就不行了。虽然有里热，但不到阳明病的程度。这与桂枝汤的汗出不一样，这里汗较多，且味重，桂枝汤证的汗少，稀薄无气味。故治喘，如果有热，给石膏比较好。在肺炎初期可用。麻杏石甘汤与越婢汤差不多，喘才有杏仁。越婢汤不喘故没有杏仁，两者多有自汗出，无大热。?后世医家胡搞，说麻黄根治疗自汗盗汗，完全不知道是配伍的作用，拿一个药来说功效未免太可笑了，这完全是想当然。看到自汗，盗汗就是黄芪，麻黄，浮小麦，龙骨，牡蛎。完全把石膏给遗忘。在少阳病篇三阳合病，目闭则汗，就小柴胡加生石膏汤，百用百灵。现在临床上多少自汗，心悸，失眠的病人是三阳合病。把张仲景的话丢得干干净净，阳明病法多汗呀！如果现在中医教育再把伤寒论当选修课，医学院培养出来的医生，肯定是废物，没有系统的理论，不懂生理，药理，不会临床观察，不会辨证。记得刚刚学完伤寒论，然后就按照医学院的教育一样自学中医基础，中医诊断学，方剂学等，给他们讲得我云里雾里。记忆最深刻的是方剂学主编邓中甲讲方剂学的时候讲柴胡解热的时候用多用，舒肝的时候少用。后来我反复的读伤寒论，才知道柴胡退热舒肝是柴胡的去心胸腹中结气，退热不只是柴胡一个药的作用，是因为小柴胡汤有“上焦得通，津液得下”，津液得以在胃肠道吸收，相对脱水状态好转，热自然就退了！现在多少医生在用柴胡退热，谁又搞一个柴胡注射液，国家又是怎么同意生产的！他们的研究理论在哪里？曾多少次想重新修改西医诊断学与内科学，只敢想想，不敢做，“没钱莫入众，言轻莫劝人。待到成功后，把酒言初心”，让功败参半的西医继续祸国殃民吧！第条太阳病，外证未除而始数下之，所以协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。太阳病外证未除，应该继续用桂枝汤，而数下之，连续给吃泻药，所以协热而利，使这个邪热陷于里，协同泻药而为热利以下，而为协热利，利下不止，心下痞硬，心下痞硬，心下痞硬就是胃虚了，表里不解者，太阳病外证本来未解，三翻二次给吃泻药，一方面得协热利，一方面表也没解，桂枝人参汤主之，就是现在所说了人参理中了，以人参汤理其中，也是胃虚衰了，那么以桂枝甘草汤而解其外，他这个桂枝人参汤就是桂枝甘草汤与理中汤的合方，你们看看对这个人参治心下痞这个就看出来了，那么这个方子心下痞硬就是人参汤，所以他是治胃用人参，总得在这里头看这个药物的应用你才明白，所以人参不是万能，它是治虚，但是在胃有胃气虚而又有心下痞硬的这么种情况用它是最好的，所以古人就在这时用，你看看半夏泻心汤，甘草泻心汤，生姜泻心汤，旋覆代赭石汤，小柴胡汤，你这个你都看出来了，那么这个理中汤，主要的是胃虚心下痞硬，人或者有呕，大便稀，它由于胃衰造成的，那么这个协热利，这个利下不止应用这个理中汤是健胃治下利，用桂枝甘草汤解外。这心下痞硬是水，进入肠则腹泻。故人参汤（理中汤)里有白术。如果是里实表未解，厚朴七物汤。桂枝人参汤与厚朴七物汤我们可以看成是一个对偶方。在金匮要略胸痹篇“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”这就是鉴别心下痞，胃酸反流导致胸痹。在第条“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便。”也是鉴别心下痞硬与腹泻的方证。第条伤寒大下后，复发汗心下痞，恶寒者表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。太阳伤寒，大下是非法的治疗，应该先发汗。这大夫一看大下不好，他又复发汗更错，既大下表不解，依法应用桂枝汤，不能用麻黄汤，他这个复发汗就是指麻黄汤，那大汗出，病并不解，所以他一方面由于他这个大泻下使致表邪内陷而为心下痞，一方面由于发汗又错，所以仍然恶寒而表不解，要吃桂枝汤他就对了，那这个表不解而有这个心下痞，那么应该先解外而后攻里，所以他说不可攻痞，当先解表，这是根据这个规律了，所以在临床上，如果要是用这种里实需要用攻下的药，那你看外，要有表证，你先解表，这是定法，如果里面要温，你先救里而后攻其表，所以这个他那个太阳篇他这个都讲了，他应是这个表证与半表半里与里证的相互关系治疗定法，他在这里都讲了，太阳篇的特别多，我们到阳明病到少阳病，他讲的都少了，因为在这里都讲了，那么这里你要注意了，如果用攻下的药，有表证在，应先解表，我们头前讲的十枣汤都是的，十枣汤你也不能先用十枣汤，得先解表，表解之后，那你再攻里，所以是里未和，表解里未和，然后用十枣汤，这也是一样的，一个痞，他用大黄黄连泻心汤，他这是一个攻的一种，这都讲的头前了，这个大黄黄连泻心汤，也讲在头前了，这个解表呢，所以这个津液已经丧失了，这个解表不能用麻黄汤，必须用桂枝汤，头前大下之后表不解，也应该用桂枝汤，“宜”字，代表还有斟酌之意，如果是半夏泻心汤证，或者附子泻心汤证仍然可以选择。第条伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕而下利者，大柴胡汤主之。伤寒，发热，没有说恶寒，汗出不解，心下痞硬，这个心下痞硬是个实证，不是我们说的人参那个心下痞硬，就是心坚满，呕吐而下利者，同时呕吐与下利，这个大柴胡汤主之。这些症候没有说恶寒，应该是形似太阳伤寒，是少阳阳明合病。如果是太阳阳明合病是葛根加半夏汤证，有发热，恶寒，恶寒等。我们前面前讲了“太阳阳明合病，必下利葛根汤主之”。如果也是发热汗出，也恶风或恶寒，但是脉缓弱，那是桂枝汤证，在太阴病篇“太阴病，脉浮者可发汗，宜桂枝汤”，与葛根汤是一个道理。实痢可用葛根汤发汗，虚痢可用桂枝汤解肌。心下痞硬按之也拒按，呕吐而下利，上头呕吐，下边利。前面我们学过大柴胡汤证是“郁郁微烦，呕不止，心下急”。这是典型胃十二指肠附近的炎症，导致胃排空障碍，故心下硬满而呕吐，炎症波及肠则下利。所以用大柴胡汤，枳实芍药加大黄排尽胃肠道淤血郁热，就好了，胃肠道真正有感染，千万不能够止泻。肺部有感染伴脓血不能止咳。食管有化脓性炎症不能够止呕。这伤寒杂病论这本书里有相关内容。第条证如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。形似桂枝汤，脉浮，那么同时气上冲，但与桂枝汤，似似而非，桂枝汤证为太阳病，他一定有头项强痛，这个头不痛项不强，那么这个病是什么病呢？他解释是胸中痞硬，是胸闷，心下痞硬，气上冲咽喉，感觉着这个气上冲的厉害，不得息者，以至于呼吸都困难。这愠愠欲吐，要吐而不得吐，反流性食管炎症状。所以他下一个断语是胸有寒也。这个寒是指水饮说的，水饮也要从上面出，当吐之，宜瓜蒂散，所以中医治病它这个辨证很有道理，他是要用吐剂，这个病往上来，这是个病机是是要吐，因势利导吐出来就好了。所以用瓜蒂散，瓜蒂这个药，它是苦寒祛水的药，所以它也治浮肿，那么它是苦寒的，它有涌吐的作用，它祛水，有吐下，上面吐，这个药也能随水饮而下，但它主要是涌吐，赤小豆也祛湿，在这里头它一方面，赤小豆也有点祛湿之功，与苦寒药在一起它也有养正的作用，那么这两味药，各别捣筛，为散……，合治之，把它调匀取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，把这个豆豉用咱们这个碗，七分碗、八分碗这个样子，把它煮成稀粥的样子，……然后把这个滓子不要，取之和散，用豆豉的汁合这个……药顿服之，不吐者，少少加，要是不吐把这个……的药再少少加，得快吐乃止，诸亡血虚家，不可与瓜蒂散，这豆豉同样是清里食管的，去胸膈郁热，我们前面学过栀栀子豉汤，是一样的。徐庆光

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