编者按

我们一直会受到老师或先辈们的告诫：一个研究结果的临床实践价值不要泛化到非研究人群之外；动物实验的研究结果绝不可推导为临床结论、盲目应用到临床实践中去；发生率低的临床问题需要多中心积累病人，否则时间太长，临床诊治规范的变化将对研究结果产生影响；一个阴性结果或许是因为标本量的不够产生的II型误差；一个阴性结果不容易在高级杂志上发表......

临床上出现的腰麻后低血压这一话题真有些年份：

是前负荷降低，需要开放输液，是先输上毫升，还是一边做腰麻一边输液？

不会是后负荷降低所致，需要升压吧？

选用哪个药物，麻黄素还是去氧肾上腺素？记得在做住院医师的时候，反复被告知不要用去氧肾上腺素。有一次没有办法，血压下降后，麻黄素没有效果，才被容许给腰麻剖宫产产妇一次去氧肾上腺素。

后来当人们通过脐带血研究发现了在健康剖宫产产妇随机双盲对照研究中反复证实，小孩"喜欢"去氧肾上腺素。于是，麻黄素变成了忌讳。

用反应性/治疗性推注给药，还是预见性/预防性泵注？

子痫前期患者会是一样的吗？结果会是怎么样呢？

我们还有完没完了？

我们还发现脐带血研究不是直接临床结局。我们带着问题慢慢展开着......

胡灵群

.12.30

NPLD-GHIJournalClub年12月文献评判

精选文章

HigginsN,FitzgeraldPC,vanDykD,etal.TheEffectofProphylacticPhenylephrineandEphedrineInfusionsonUmbilicalArteryBloodpHinWomenWithPreeclampsiaUndergoingCesareanDeliveryWithSpinalAnesthesia:ARandomized,Double-BlindTrial[J].AnesthAnalg.Jun;(6):-.

文章摘要

背景：

剖宫产时采用的腰麻与产妇低血压的发生率增高有相关性。当去氧肾上腺素用于预防或治疗健康产妇的低血压时，其新生儿脐动脉pH值高于使用麻黄碱治疗。我们的假设是：与麻黄碱相比，去氧肾上腺素用于腰麻下剖宫产的子痫前期产妇时，会带来更高的脐动脉pH值。

方法：

本研究是一项随机双盲临床试验。在西北大学医医院行腰麻下择期剖宫产的子痫前期未临产女性，随机接受去氧肾上腺素或麻黄碱的预防性治疗，静脉输注药物以维持高于80%基线值的收缩压。腰麻药物组分为0.75%重比重布比卡因12mg、芬太尼15μg、吗啡μg。主要临床结局为脐动脉血pH值，次要临床结局为脐动脉碱剩余。

结果：

共位产妇参加了研究，每组有54人纳入分析。麻黄碱和去氧肾上腺素组分别降生了74和72个婴儿。去氧肾上腺素组和麻黄碱组脐动脉pH值的比值为1.（95%置信区间[CI]0.～1.）。两组脐动脉pH值的平均值[标准差]分别为：麻黄碱组7.20[0.10]，去氧肾上腺素组7.22[0.07]；组间比较没有差异：两组均值差为?0.02，差值的95%CI为?0.06～0.07；P＝0.38。两组脐动脉碱剩余的中位数（第一～第三四分位数，即四分位距）为：麻黄碱组?3.4mEq/L（?5.7～?2.0mEq/L），去氧肾上腺素组?2.8mEq/L（?4.6～?2.2mEq/L），两组中位数差值为?0.6mEq/L，差值的95%CI为?1.6～0.3mEq/L；P＝0.10。根据胎龄和婴儿性别进行校正后，两组脐动脉pH值未见组间差异。对产妇硫酸镁治疗或子痫前期严重程度进行分层分析，仍未发现脐动脉pH值存在组间差异。

结论：

我们未能证明去氧肾上腺素对新生儿脐动脉pH值的影响比麻黄碱更为有益。我们的研究结果提示，与麻黄碱相比，使用去氧肾上腺素预防子痫前期产妇的剖宫产腰麻后低血压，对于改善新生儿酸碱状态可能没有临床上的重要优势。

文献评判

1.评判标准

西北大学芬堡医学院麻醉科

医学论文质量评分表(改良版)

评定项目(每项评分0～2分，总分：20分)

1问题和假设

2伦理研究委员会和知情同意

3研究设计方法，随机的方法

4研究对象：入选标准，排除标准，人群描写指标

5主要临床指标，次要临床指标

6标本量计算，统计的α值(P值)

7统计方法的合理性

8研究的局限性

9讨论的逻辑性和结论的客观性

10实际临床意义，直接临床结局相关的

2.论文质量评判结果及理由

评

18分

文章：

预防性去氧肾上腺素和麻黄碱输注对子痫前期患者腰麻下剖宫产新生儿脐动脉血pH的影响：随机双盲试验

评分标准(0～20分)

2分

1,评定项目：问题和假设

评分标准(0～2分)

背景/问题：

低血压是剖宫产腰麻最常见的并发症，并与高致病率相关。尽管有多种技术——包括液体预扩容、子宫左倾卧位，以及（多次）静脉推注血管活性药物——用于预防腰麻后低血压，但没有一种单一方法能达到均等疗效。目前的数据支持预先（超前）使用血管加压药物、同时配合液体预扩容（在腰麻开始时快速静脉推注液体）以降低腰麻后低血压严重程度的做法。在过去十年中，去氧肾上腺素已取代麻黄碱成为健康产妇首选的血管加压药物，因为它在治疗低血压方面与麻黄碱同样有效，而且与较高的脐动脉pH值有关。然而，几乎所有涉及腰麻后低血压的血管加压药物研究都只招募了择期剖宫产的健康产妇。

子痫前期并发症高达5%～7%，是孕产妇致残率和死亡率的重要原因。子宫胎盘功能不全是子痫前期的一个标志，导致相当高的胎儿致残率和死亡率。许多子痫前期的妇女需要剖宫产，腰麻一般被认为是安全的且优于全身麻醉。一些研究已经证明，子痫前期产妇腰麻后低血压发生率低于健康对照者；但是考虑到对母亲和胎儿的潜在不利影响，理应更加重视该子痫前期产妇腰麻后低血压的预防和治疗。

两项回顾性研究比较了去氧肾上腺素和麻黄碱在治疗子痫前期产妇腰麻后低血压方面的应用，两者均未显示胎儿临床结局的差异。目前这项随机对照试验的目的是比较去氧肾上腺素和麻黄素预防未临产子痫前期产妇剖宫产时腰麻后低血压的静脉输注方案。

假设（零假设）：

我们假设，当用于预防子痫前期产妇在腰麻下剖宫产术中的低血压时，去氧肾上腺素会得到比麻黄碱更高的脐动脉pH值。首要结局变量是脐动脉pH值。

2分

2,评定项目：伦理研究委员会和知情同意

评分标准(0～2分)

这项研究得到了西北大学人体试验伦理委员会的批准（STU）。该协议于2年4月4日在ClinicalTrials.gov注册（注册号：NCT），课题负责人是CynthiaA.Wong。这份稿件遵循了“随机对照试验报告统一标准”（CONSORT）指南。

对收入产房的符合条件的产妇进行筛查和接触，完成便利抽样。符合纳入标准的受试者均签署了参与研究的知情同意书。

2分

3,评定项目：研究设计随机方法

评分标准(0～2分)

研究设计：

这项研究是年9月27日至年5月10日期间在西北大学医医院进行的双盲、随机对照试验。

随机方法：

腰麻开始时，受试者随机分配入组接受去氧肾上腺素或麻黄碱静脉输注。在研究开始之前，研究者(R.J.M.)根据计算机生成的区组长度为4和8的区组随机化序列，将受试者按1∶1的比例分配到两个组。分组信息被隐藏在顺序编号的不透明信封中，在获得知情同意后由研究护士拆封。未被设盲的研究护士根据分组信息配制去氧肾上腺素μg/mL或麻黄碱8mg/mL溶液。负责下医嘱的研究者和麻醉师及受试者对注射器内的药物不知情。

2分

4,评定项目：研究对象：入选标准，排除标准，人群描写指标评分标准(0～2分)

患者纳入标准：

讲英语、ASA评分II和III级、单胎或双胎妊娠、拟行单次腰麻下择期剖宫产的子痫前期产妇。

患者排除标准：

慢性高血压、已临产或试产失败、体重指数≥40kg/m2、静息心率＜60bpm、子痫、已知胎儿畸形、腰麻禁忌证和急诊处理。

关于子痫前期：

年底之前，子痫前期被定义为妊娠20周后新发高血压和蛋白尿，并根据血压标准和终末器官功能障碍的受损症状或体征进一步划分为轻度或重度。年之后，美国妇产科医师学会（ACOG）妊娠期高血压专家工作组对子痫前期重新进行了定义。

ACOG子痫前期定义（年）

子痫前期是一种多系统、进展性疾病，其特征是在妊娠后半期或产后出现新发高血压和蛋白尿，或出现新发高血压和显著的终末器官功能障碍伴或不伴蛋白尿。

子痫前期

新发高血压伴有蛋白尿：

妊娠20周后出现收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg（间隔4小时或以上同一手臂复测血压），或收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg（间隔数分钟复测血压）；24小时尿蛋白≥mg或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（＋）（仅当无法进行尿蛋白定量时）。

新发高血压及下列任一项，伴或不伴蛋白尿：

①血小板＜,/ML；②肾功能不全：血清肌酐≥1.1mg/dL或升高至正常值2倍以上（除外其他肾脏疾病）；③肝功能受损：血清转氨酶水平升高至正常值2倍以上；④肺水肿症状；⑤新出现的大脑或视觉障碍。

重度子痫前期

子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：①血压持续升高：收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg（卧床休息、间隔4小时复测，除非已经开始降压治疗）；②血小板减少症：血小板＜,/mL（＜/L）；③肝功能受损：血清转氨酶水平升高至正常值2倍以上，和（或）严重持续性右上腹或上腹部疼痛（无其他病变、药物无法缓解）；④渐进性肾功能不全：血清肌酐≥1.1mg/dL或升高至正常值2倍以上（除外其他肾脏疾病）；⑤肺水肿症状；⑥新出现的大脑或视觉障碍。

鉴于各项研究表明尿蛋白定量与妊娠结局相关性极小，故不再将大量蛋白尿作为判断重度子痫前期的指标。同样，无论是否罹患子痫前期，胎儿生长受限的治疗方案是一样的，因而胎儿生长受限也不作为判断重度子痫前期的指标。

唐琳

.12.29

人群描写指标：

年龄、估计孕周、体重指数、基线收缩压、基线舒张压、基线心率、多胎妊娠人数、子痫前期严重程度（轻度、重度）、抗高血压治疗（拉贝洛尔、肼苯哒嗪、硝苯地平、硫酸镁）

2分

5,评定项目：主要临床指标，次要临床指标

评分标准(0～2分)

主要临床指标/首要结局变量：脐动脉血pH值。

次要临床指标/次要结局变量：脐动脉碱剩余。

探索性分析指标包括：

产妇：母体低血压（SBP＜80%基线）、反应性高血压（SBP升高≥20%基线）、心动过缓(心率＜60bpm)、恶心和呕吐、术中追加镇痛的发生率；术中静脉输液总量（mL）、估计出血量（mL）。

新生儿：胎儿酸中毒（脐动脉pH＜7.2）、Apgar评分、新生儿重症监护病房收治率。

2分

6,评定项目：标本量计算，统计的α值(P值)

评分标准(0～2分)

样本量计算：

假设麻黄素组脐动脉pH平均值＝7.28，SD为0.05（双侧MannWhitneyU检验）、显著性水平为5%，则每组需要51例样本量方可保证80%的检验效能以检出去氧肾上腺素组脐动脉pH平均值增加0.03的改变。上述数据来自呈对数正态分布的2个蒙特卡罗样本。根据以前的研究，估计去氧肾上腺素∶麻黄碱的pH比是1.，使用PASS软件计算样本量。为预留出可能的脱落例数，我们计划招募名患者。

统计的p值：0.05

2分

7,评定项目：统计方法合理性

评分标准(0～2分)

采用Mann-WhitneyU检验比较各组之间脐动脉pH值。对于诞下双胞胎的产妇，两个孩子的血气值均纳入分析。由于pH数据是对数正态分布，因此使用几何平均数和标准差（SD）作为点估计。用广义枢轴量法计算去氧肾上腺素和麻黄素的几何平均数的差值和比值、以及差值和比值的95%CI。根据产妇硫酸镁治疗和子痫前期严重程度进行分层，对去氧肾上腺素组和麻黄碱组脐动脉pH值进行敏感性分析。此外，使用基于人群的脐动脉pH参考曲线，根据婴儿性别和出生胎龄（调整至37周）校正脐动脉pH值，再进行去氧肾上腺素和麻黄碱两组间的比较。

采用Mann-WhitneyU检验比较各组之间脐动脉碱剩余。两组碱剩余中位数的差值和差值的95%CI使用重复采样10,次的自助抽样法（bootstrap）计算。使用Fisher精确试验比较探索性定类结局数据；使用Mann-WhitneyU试验比较各组间连续等距结局数据。使用皮尔森-克劳珀方法计算了百分率数据组间差异的CI。使用重复采样10,次的自助抽样法计算中位数的差异和差异的95%CI。根据研究方案进行分析。P＜0.05时拒绝零假设。

1分

8,评定项目：研究的局限性(原文自评)

评分标准(0～2分)

我们的研究存在一定的局限性。

首先，基于Saravanan等人的先前工作，我们假设去氧肾上腺素对麻黄素的效价是80∶1。NganKee等人质疑实际效价比是否更低。麻黄碱比去氧肾上腺素起效慢、作用时间长，因此静脉输液时很难滴定。所以，两种药物采用同类滴定技术进行直接比较可能不合适。第二个局限是我们在手术当天测量基线血压，患者在手术当天的焦虑是可想而知的，这有可能造成了较高的静息状态基线血压值的假象。第三个局限是研究期间，美国妇产科医师学会（ACOG）修改了子痫前期的定义。目前尚不清楚这种定义上的改变如何改变了我们的研究人群，但是很有可能研究后期纳入了更多（或更少）的重度子痫前期患者。

文荟谭点评：

1.受试者入选标准：这项临床试验起止日期为年9月27日至年5月10日，时间跨度近8年，最终入组病例为人；实可谓艰苦卓绝。ACOG年报告《妊娠期高血压》对子痫前期的更新定义[1]——高血压伴蛋白尿、高血压不伴蛋白尿但累及其他器官（体征或实验室检查结果）——有可能对受试者选择以及入组前受试者基线状况（治疗方案、分娩时机/方式选择等）产生影响。

2.母体基线数据：文章提供了受试者手术当日的基线血压、静息心率等数据，同时也采集了年龄、孕周、体重指数、多胎等一部分高危因素和子痫前期严重程度及既往降压治疗等的临床信息。可以理解该研究更多







































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