刨根问底，中药肝损伤，谁之过？

年，比利时爆发了一起医疗事故，该国很多妇女因为服用了香港生产的一款“减肥中药”而导致急性肾衰竭。仅过了一年，比利时布鲁塞尔自由大学（UniversitéLibredeBruxelles）发表研究论文认为，这些妇女的肾衰竭是因为减肥中药含有“马兜铃酸”成分导致的。更进一步因为大量中药都含有“马兜铃酸”，所以国外把这种肾病叫做“中草药肾病”（ChineseHerbNephropathy）（但中国把这种病称为“马兜铃酸肾病”）。

第一，该减肥药原方里面的防己属于无毒的汉防己，但是厂家添加的却是有毒的广防己。

第二，无论是无毒的汉防己还是有毒的广防己，含有这样的成分，理应是中医师当做处方药辩证使用，而不是随便一个肥胖症的百姓把它当做保健品来使用。“是药三分毒”就是用来警告那些自以为是，不咨询医生，擅自拿处方药当保健品的病人的。出现肾损害，是中药之错？还是药厂之错，还是患者之错？

西方国家把这种滥用中药导致的肾病，在命名上简单的扣上一个“中草药肾病”的大帽子，这是一个科学的态度吗？

年，一位35岁的何女士准备生二胎，感觉身体比较弱，于是找中医调理。然而，当她看到医生开的药方中有一味药是何首乌时，立马就生气了，因为她认为何首乌是伤肝药。

类似的例子还不少。国家食药监管总局曾发布《药品不良反应信息通报》，提示口服何首乌及其成方制剂可能有引起肝损伤的风险。近年来，随着中草药在全球的广泛应用，中药引起肝损伤的争议越来越多。

年，来自重庆医院的一篇论文显示，中国从年到年的例药物性肝损伤病人中，“中草药是导致中国药物性肝损伤的第二大原因”，占18.6%。排在药肝比例首位的是西药中的抗结核药，占将近1/3。

解放军医院全中医研究所所长消小河曾统计，医院药物肝损伤病例数据库中，何首乌导致肝损害病例在所有中药中排第1位。年9月，美国国家医学图书馆（USNLoM）发布的药物性肝损害LiverTox数据库中，何首乌被作为一个专题单独收录。研究表明，何首乌所含蒽醌类成分如大黄素(emodin)可引起实验动物肝损害，而蒽醌类成分在很多中药如大黄、虎杖、决明、芦荟、番泻叶等都含有，因此某些研究人员怀疑其他药物也会肝损伤，可是事实如何呢？大黄内其他成分与蒽醌类成分是否有制约性呢？我们清楚吗？研究方法与现实使用方法一致吗？

中药随便在动物实验得出肝损伤案例，能够与中药辩证下用在人体上相同吗？大黄是通便的中药，比如在大承气汤、大黄附子汤等中可以治疗便秘导致肠梗阻、精神失常、谵语昏迷的病人，辩证使用有大用，几个中医会没事随便乱用呢？

第三军医大学的郭红在论文中做过统计学上的分析，“例注明具体药物的中草药肝损伤中，服用消核片的有58例，占16.4%，雷公藤有53例，15%，何首乌15例，天花粉12例，壮骨关节丸8例”。医院肝病医师赵攀也采取了类似注释，“服用中草药治疗皮肤病导致肝衰竭的9人中，有5人服用过雷公藤……”

医院统计发现，皮肤科，骨科，风湿科占据中草药肝损伤比例非常大。

真正肝损伤的案例，仔细分析可以发现主要集中在以下情况。

第一，集中在有限的几种中药中，比如何首乌、雷公藤、土三七、天花粉等；

第二，集中在中成药中。

第三，集中在偏方滥用中。

第四，集中在中西药混用中。

皮肤科、风湿科的医生常常开具中成药或者西药，并且内服外用可能混用，辩证用汤药能否做到位呢？而统计却归于中草药。

以上使用，有没有遵从中药使用规范呢？剂量是否合理？有没有辩证使用呢？汤剂能够随便当做丸剂使用吗？汤剂能够泡酒使用吗？

是中药的问题还是使用者的问题？

药监局认为，亟需建立一套科学、客观的中药药源性肝损伤评价与风险防控技术体系，从而更好地发现、规避和防范中药药源性肝损伤风险。

年6月，国家药监局发布了《中药药源性肝损伤临床评价技术指导原则》（简称《指导原则》）。这也是我国首个针对药品全生命周期（临床前、临床试验期间、上市后）的肝损伤进行风险识别和评估的指导文件。

我国较大样本的单中心和多中心临床回顾性研究表明，中药药源性肝损伤在全部药源性肝损伤中的构成比约为20%。目前尚缺乏多中心、大样本的前瞻性药物流行病学调查资料。

我们都知道中药辩证使用很少有副作用，这个20%我们并不清楚是如何得出来的，但起码我们有必要都清楚，有以下几个事实，我们一起来厘清楚一下中药之肝损伤从何而来，中药肝损伤是谁之过？

1、有许多中成药掺杂了肝毒性较大的西药。

中南大学药学院的一份报告显示：包括降血糖药物、抗癫痫药物、镇静催眠类药物、抗哮喘药物、减肥药等中成药与保健品里，检查出了数十种西药成分。检查的中草药里面，绝大多数中成药与保健品掺入化学药品。

这时候能不能将这类中药导致的肝病，归结到中草药肝病上呢？

混合中成药也包括最常用的感冒中成药、胃肠中成药、止咳中成药、降压中成药等。中西药混合，名称却叫中成药，算是中药肝损伤还是西药肝损伤？

2、有毒性中药经过严格炮制后可以减毒又增效，但临床许多肝损伤案例却是使用未经严格炮制的药材。

比如出现肝损伤报道的案例中，许多人是听从偏方，然后自己买何首乌治疗白发病。

而古人对待有毒的何首乌炮制，标准做法是需要用九蒸九晒的方法，减毒增效。现代药店的毒性中药能否都做到严格炮制呢？民间自产自用能否都做到严格炮制呢？

3、毒性中药超量使用和久服使用，增加了副作用。

最具代表的中药关木通，含有毒性的马兜铃酸，据报道，出现肝损伤案例多有久服与过量服用的情况。当然现代中医在治疗小病上也不建议使用含有明显肝肾毒性的中药。

古人用药治病向来讲究中病即止，若使用药性较强的攻邪药，待邪气去除后，只能点到为止，再用和缓的健脾养胃的中药善后。有的养生节目，鼓励公众每天用10克何首乌炖鸡。但何首乌是味有毒中药，没有严格体质辩证及严格药材炮制，

却被盲目使用。

久服含有毒性的中药是违背中医理论和精神的，肝损伤是药物之过，还是医患之过呢？

4、中药提取物与中药是两回事，多数提取物副作用远大于单味源中药。

麻黄是一味偏性较大的发汗药，也是医圣治疗各种疑难杂症必不可少的药，正确使用不仅无毒，还能够治疗感冒和多种疑难杂症。

但是不辩证的滥用，用麻黄发汗过度是会损伤心肾阳气、损伤脏腑功能的。现代人偏偏去提取有效成分麻黄碱，制作减肥药，让人长期服用。一旦吃出问题来，麻黄碱即被认为有副作用，中药麻黄跟着受到牵连。科学的成分分析，科学的提炼工艺能否帮上中药科学化呢？

人体有酸碱平衡，我们都知道。只要酸过量，就有碱来平衡它，只要碱过量，就有酸来平衡它。若是超越人体自我平衡的能力范畴，疾病就会出现。无论是钠盐、钾盐、胰岛素、甲状腺激素、血糖、水分等都有一套调控机制确保他们在人体的含量和比例，使人体各种化学成分一直处于稳态平衡之中。这与中医的阴阳平衡思想不谋而合。如果我们体内缺乏维生素C，我们可以选择补充高浓度的维生素C片，也可以补充富含维生素C的蔬菜，蔬菜与维生素C片的区别在于成分复杂，蔬菜之中还含有与维生素C拮抗的相反成分，万物都存在相生相制的现象，即便化学反应没有直接在实验室体现，也有可能相关成分进入人体后产生该现象。如果只服用维生素C片，一不小心吃过量了，可以导致以下问题：

1.长期服用每日2～3克可引起停药后坏血病，故宜逐渐减量停药。　　

2.长期应用大量维生素C可引起尿酸盐、半胱氨酸盐或草酸盐结石。　　

3.过量服用（每日用量1克以上）可引起腹泻、皮肤红而亮、头痛、尿频（每日用量mg以上）、恶心呕吐、胃痉挛。

但是，服用富含维生素C的蔬菜，却只有疗效，没有以上副作用，因为植物与人体一样，也含有拮抗成分，治疗时候需要补充的就补充，不需要补充的进入人体后又可以被人体排出，除非不需要补充的成分有毒，且含量为主，才不宜使用。可事实上，许多中药就类似于蔬菜一样，虽然某种成分可以治病，但是植物中总含有与之相反的成分来防止它偏性过头，确保既有疗效，又没有副作用。

如果中药一旦提纯，那么与所谓的有效成分相反的成分就不存在了，尤其是某些相反成分，可能与某一单一成分相反，也可能与某一成分组合相反，这种反不是减小疗效，而是相对性制约。当然，制约性也可能在化学反应上未必会直接体现出来，但是在中药的寒热性味归经等方面可以与有效成分的寒热性味归经方面形成相制效应，因为最终的作用是人体，体外实验难以发现其中的微妙之处，这些不容易被现代药理学搞明白。

中药提纯的有效成分比源中药偏性更大，又缺乏制约它的辅助成分，也就意味着它既容易调节已知的失衡状态，又容易过度调节失衡状态，而导致体内与药物有效成分相反的拮抗成分的缺乏而患病。这就好比好心引入新物种对付当地的有害物种，结果有害物种被压制了，新物种入侵，失去了天敌，泛滥成灾，自然造成另一种局面失控。

古人充分认识到平衡与制约、循环与再生的重要性，使用中药往往这种思想考虑进去。

所以，古人明知道一味芍药就可以治疗腿部肌肉痉挛，但还是要加入甘草缓和芍药药性，同时与芍药形成更好的升降循环秩序，使体内气血更好的吸收有益的营养物质供应到腿部。

古人明知道麻黄就可以发汗治伤寒感冒，但还是要加入桂枝、杏仁、甘草，桂枝可以增强麻黄发汗能力，杏仁可以防止发汗太过，甘草可以补足中气，斡旋中焦，缓和药物偏性。

古人明知道桂枝、白芍就可以调和营卫，治疗伤风感冒，但还是要加入生姜、甘草、大枣补足中气，斡旋中焦，既使发汗动力充足，又确保发汗后津液不至于过度损失。每当看到《伤寒论》，每当想到古人严谨的思维、丝丝入扣的用药手法，敬佩之感油然而生。经典处方无不是千锤百炼而来，无不是古人究天人之妙时思考而来，岂是自以为戴上了科学帽子的无知后人可以随便质疑的。

当日本人拿着医圣的经典处方开发新药，卖回国内大赚国人的横财之时，我们却还在处处为中药使用和开发设置重重障碍，我们还在质疑中药的安全性。当然了，开发中药的前提是尊重汤剂原理，才能更好的确保安全和疗效。

造福华夏几千年的中药时常遭到中医黑及背后利益集团的抹黑，更有人说中药是淘汰人种的，西药才是他们的救命药。微博上某位中医黑还在筹划新书绞尽脑汁抹黑中医。

身体缺钙，确实需要补钙，但是现代医学又研究发现，补钙过度导致婴儿大脑发育不良，导致高血钙、碱中毒、肾结石、肾功能不全等。

补钙可以靠吃钙片，也可以靠吃富含钙的乳制品、豆制品、鸡蛋、蔬菜等。

钙片的偏性显然大于后者，钙的过度还会影响体内的铁。

最好的补钙方法，首先是调理脾胃，促进肠胃对于钙的吸收，同样一家人的菜谱，为什么只有一人缺钙，不是菜谱有问题，而是那个人肠胃吸收不给力。

其次是多运动，多晒太阳。

物质层面看到的是阳光刺激皮肤，增加钙的吸收率。阴阳层面看到的是动则属阳，静则属阴，光照属阳，阴暗属阴。阳气增加，提高脾胃动力。

或许中药复方、单方、单方提炼有效成分混合物、单方提炼有效成分纯净物、化学合成纯净物都可以治疗某一种疾病，但是他们的偏性和不可控性却不是有效成分不清的复方，而是后者。越是后者，越副作用大。越是后者，越易导致肝损伤。

古人深知单方比复方的偏性具有不可控性，所以医术不达到出神入化的境界，是不敢轻易使用偏性大的单方治病的，只有少数食疗药性级别的中药才更容易出现在单方中。什么药物有毒，什么药物偏性大，古人反复验证，早就分的清清楚楚。复方变得复杂，不仅不需要担心含有未知成分而出副作用，反而让中医师处方更放心，患者吃的更放心。

据世界卫生组织统计，从西药产生到现在总共生产了多种西药，现在用于临床的西药仅有种左右，有多种西药已经被淘汰退出历史舞台，而且现在用于临床的多种西药还在不断的淘汰。西方人对西药的毒副作用的认识太深刻了，因此他们在寻找治疗不用西药的治疗药物和方法，又被他们称着“替代医学”或“替代疗法”，现在西方赞同和认可“替代医学”或“替代疗法”治疗的人数在迅速增长，并有不少的西方国家立法，如法国、德国等将“替代医学”纳入医疗保险的范围。美国的部分州也将“替代医学”纳入医疗保险的范围。

所以，搞清楚了有效成分就代表用药安全吗？搞清楚了有效成分就更有疗效吗？

5、错误使用中药有效部位导致肝损伤。

细辛有效成分是根茎，但是药店多喜欢卖全草细辛，全草可以导致肝损伤，而根茎却不会。细辛挥发油有毒，熬汤过程挥发油自动离开汤药。细辛不过钱，只是针对散剂。事实证明，辩证正确使用，大剂量细辛煎剂也吃不出副作用。细辛千古冤案何时了？

6、混淆药物名称导致肝损伤。

市场上有三七和土三七、白木通和关木通、车前子和马前子、汉防己和广防己应该加以区别，否则一旦辩证用药与实际用药不符、有毒药在用量上按照无毒药使用，将出现肝损伤，甚至出现生命危险。

三七是五加科植物，无毒。而土三七是菊科植物，也叫菊三七，有毒。

三叶木通是木通科植物，白木通为三叶木通的亚种，无毒。而关木通是马兜铃科植物，有毒。　　

车前子是车前科植物，无毒。而马钱子是马钱科植物，也叫马前子、番木鳖，有毒。

防己是防己科，又叫汉防己、粉防己，无毒。广防己马兜铃科，又名木防己，有毒，广防己不能够简写为防己。有毒与无毒混用，导致肝损伤，谁之过？

7、不按古法煎毒药出现副作用。

生川乌有剧毒，制川乌毒性比较小，医圣使用川乌必定和蜂蜜合煎。如果不懂得这个蜂蜜制约川乌的常识，迷信乌头药酒治疗风湿病，擅自服用药酒可能导致中毒。汤药泡酒代替，毒性也会显著增强，一方面是有效成分易溶于酒精，相当于剂量显著加大，一方面酒精本身也有毒。古人也会将附子与干姜或者甘草同煎，将半夏与生姜同煎，减毒增效。当然炮制的附子和久煎的附子、炮制的半夏毒性已经微乎其微可以忽略了，也无所谓合煎减毒了。

古人对待有毒中药，即便是辩证使用，也是中病即止。《黄帝内经》:“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之。无使过之，伤其正也。”中医多采用毒药攻邪，衰其大半而止，然后再用无毒药善后，确保无副作用出现。

8、需要合煎的有毒中药部位，若部位分开使用会增加副作用。

白果是有毒的中药，尤以绿色的胚最毒。古代中医使用白果尽量白果与白果壳合煎，白果壳可以制约白果毒性，使偏性不至于太过。如果对于这个知识不了解，可能让白果导致肝毒性。古人往往发现同一株植物的不同部位有着阴阳协调的作用，比如麻黄根可以制约麻黄偏性，麻黄发汗，而麻黄根止汗。生姜是药食两用的常见药物，姜皮性凉可消肿利水，而姜肉性热可散寒温胃，寒热并不会冲突，反而有利于协调，所以古人一般使用生姜不去皮，尽量保持生姜的综合功效。

9、需要汤剂的药物却当成了丸剂使用产生肝损伤。

古人发明了龙胆泻肝汤，但没有人用龙胆泻肝丸。龙胆泻肝汤中含有木通，尽管有人使用含有马兜铃酸的关木通，但是用量少，且马兜铃酸难溶或微溶于水，熬汤后的煎剂服用的实际马兜铃酸含量微弱在人体的自我调控范围内，不易导致肝损伤。

而药厂制作的龙胆泻肝丸，就不同了，关木通中的马兜铃酸全部进入肠胃，人体的胃可是消化能手，马兜铃酸必定大量被吸收。

含有马兜铃酸的中药材除了已经从中国药典中撤出的关木通外，年版药典和国家药品标准收载的已明确含马兜铃酸的药材有6种，分别为广防己、青木香、天仙藤、马兜铃、寻骨风、朱砂莲，中国药典和国家药品标准收载的含马兜铃酸的中成药品种有百余种（不包括含关木通的品种）。市场常见的中成药含有马兜铃酸的就有40多种，中成药可不是熬汤服用的煎剂。若是按照古法正常使用，真的能够让中药肝损伤占比20%的比例吗？

也难怪许多肝损伤案例多来源于中成药，而且许多人把中成药当保健品，本来需要医师辩证使用的中成药，患者却只看个说明书甚至随便听人介绍就使用，以为吃了没事，完全忽视了用量和用时，副作用能够免得了吗？是中药之过，药厂之过，还是患者之过？

10、环境污染与农药滥用增加中药副作用，影响疗效。

在中医常用的多种药材中，约种可人工种养。当前我国中药材种植面积超过万亩，占全部耕地面积的2.7%。

然而，农业部门仅用一般农产品管理方式对待中药材，药监部门则不具备监管药材种养的法定职权和专业能力。在粗放的农业生产模式下，这种部门职责缝隙的负面效应被不断放大，产地环境污染、农业投入品使用不当等问题扰乱了中药材生长规律，致使中药药性降低，也可能增加副作用。

11、中药饮片违规操作增加中药副作用。

有的药企在中药饮片里使用漂白剂，滥用硫磺熏蒸使药材色彩鲜艳，滥用福尔马林、明矾炮制药材。在中药饮片市场周边乡镇，违规仓储、工业染色、水泥增重、非药用部位掺假、非法再加工等情况更是屡见不鲜。这些情况出现是监管之过还是中药之过？还是药商道德良知使然？

12、某些抗癌中药与抗癌西药类似，本身毒性较大，抗癌需要，副作用难免。

大毒抗癌药能够软坚散结，能够清热解毒，抑制或消灭肿瘤细胞，但是也伤害正气，中医使用它们可以控制用量，配合扶助正气的中药缓和毒性，尽可能减少副作用，同时增加疗效。比如甘遂、巴豆、马钱子、斑蝥、黄药子等。真正的中医高手治疗癌症对用药的把握更大，副作用控制到最低，很多肿瘤即便不使用大毒药也可以消下去，只是医院的放化疗，无视中医在肿瘤方面的能力。只勉强让中医扶助正气，辅助化疗药，减少一点副作用或者后遗症。或许患者一致认为，中医就是慢郎中吧，实际如何呢？谁受益谁清楚。纯中药抗癌与纯西药抗癌，在肿瘤或者患者难受症状消减相当的前提下，进行对比，用药期间检验肝损伤与停药一月后检验肝损伤，对比即可发现谁的损伤厉害了？

13、处方权混用，西医也在开中药。

没有受到系统中医学习的医生，做不到望闻问切，做不到辩证论治，一人一方，若是只按照说明书使用中成药，其安全性能够保障得了吗？这和偏方使用又有什么区别？没有辩证就用中药好比是没有做大脑扫描检查就敢做开颅手术一样。出现肝损伤，是药之过还是人之过？

中药肝损伤到底谁之过？西药肝损伤为何又可以那么理直气壮呢？为何大众又能够接受呢？

年4月人民日报报道了一则案例：

一场感冒竟导致27岁研究生离开人世。

抢救他的医生在手记中写下：从入院到去世仅7天！

医院呼吸二科副主任医师李培。她推测，很可能因为几颗小小的感冒药引起。。。患者合用了感冒药。

现代治疗感冒药物中约80％感冒药都含“乙酰氨基酚”，成人一次性服用对乙酰氨基酚10到15g（—mg/kg）后就会引起肝毒性；20到25g或更高的剂量可能致死。如果是基础肝功能就较差的病人，对乙酰氨基酚的耐受剂量更低。

有的人为了图个疗效快，把两种或者以上的感冒药混合使用，导致肝衰竭，诱发白血病，甚至死亡。

市场上放任这种导致肝损伤的西药存在，因为服用用量不超标，他们就可以接受，因为化学药物成分清晰，他们就可以接受。而关木通不当使用导致肝损伤，却要被药典淘汰，是否有不妥呢？尽管中医师并不热衷关木通，尽管中药中少一个关木通，少一个广防己，少一个马兜铃等少数中药并不妨碍中医造福人民，但是对于中药的不公平之处，却不得不提。我们不明真相的国人，看到某个患者有使用中药致肝损伤的报道，就真的盲目恐惧中药，也就出现文中提到的那位何女士那一幕情景。

数据来源：实用肝病杂志，，11（3）：-

回归经典，回归古法，保障中药的安全使用。

在古代医圣用药精准恰当，煎服方法科学严谨，往往几副药就将症状调整好，剩下的就是善后调理。古代中医速度绝对不慢，只是后世医家偏离了经典路线，才会一个病用药药味偏多，疗程漫长，所以现代许多名医疾呼回归经典教学，重视经典教育。

古代中医服药有分温三服、有顿服、有不知者更作服、有平旦服、有出汗后不可服等等服用方法及禁忌。煎药的水也分为多种，有井水、有甘澜水等等。禁忌也充分说明，非常细致。

古法煎药效果更好，只是对于药材可能显得浪费，但是疗效快，未必就真的浪费。

医圣用药虽然看起来用量大，但是一次煎药，分三次服用，这样每次服药量相当于煎出药量的三分之一，而且古代医生亲自上山采药，有可能使用鲜药，更重的鲜药才能匹配一定的干药。古法一次煎药，分温三服，也确保了药物比例不变。因为药材溶解度不同，现代人再煎第二次，会导致药物比例与原来差距大。所以，有不少中医说，按照医圣的比例，即使量大也安全，用量小也有效。

若是自己按照现代药理学有效成分的思想，拼凑堆叠一个处方，往往安全反而得不到保障。有效成分的思想阻碍了现代许多中医的思维，制约了中医的发展，削弱了中医的疗效。实验室分析中药成分，是中药科学化还是中药学的倒退？

按照现代煎药方法虽然不及古法，但是同样有效，关键还是取决于辩证用药及药材质量，在人体耐受范围内，比例出现错误也同样有效，只是不如原来好。但是复煎有个好处，就是经历不同比例，有可能再煎的错误比例反而更好，只要确保没有特别需要监制的毒性药物比例失衡就可以，所以某些民间医师也可能采用这种方式。当然疗效最关键处还是中药处方的对症及药材质量，患者可根据自己医师的叮嘱煎药法做即可。

临床上，若发现肝有问题，往往在脾胃上有表现，比如恶心、呕吐，黄疸、厌油、乏力等。及时发现患者的不适表现，停用可能伤肝的毒性药物，辩证调理现有症状，则肝损伤的检查结果也会随之好转。许多肝炎患者、肝损伤患者、黄疸症状患者，利用调理脾胃的思路，往往效果很好，切不可见了肝病就盲目疏肝。许多健脾的中药配合某些能够导致肝损伤的西药同用，往往可以减少西药的副作用。

按照经典使用处方、按照经典煎服中药、按照经典将息禁忌，大毒衰其大半而止，及时无毒药收尾，又哪里会有所谓的肝损伤呢？辩证之中，提早发现问题，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，不仅不会伤肝，更可处处护肝。又何须忧虑中药伤肝呢？

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