一、总论：泻下药，不只是拉肚子那么简单

1.什么是泻下药？

中药学的泻下药指的是能够引起腹泻或滑利大肠、促进排便的药物。引起腹泻、滑利大肠和促进排便看起来相似，实际上有一定意思区别，举例说明：大家电视剧里看到的吃巴豆引起拉肚子，这叫引起腹泻。如果每天一次大号，每次要蹲很久才能出来，吃了泻下药火麻仁后，还是每天一次，没有拉肚子，但是大号轻松了，这叫滑利大肠。如果3-5天一次大号，吃了泻下药后，1-2天来一次大号，也没有拉肚子，这种情况可以称为促进排便。

2.泻下药能治什么病？

泻下药主要有两方面功效，一是治疗便秘，二是治疗里实积滞症。便秘容易理解，就是排便次数少或排便困难，一般医学认为每周排便少于3次就算便秘，吃点泻下药促进排便或滑利大肠。里实积滞则是体内有积食、积热等病致病因素，可以痛过泻下药让体内堆积的病邪物质排出体外。

3.泻下药的分组及依据是什么？

根据泻下药泻下强度的差异，泻下药可以分为缓下药、攻下药和峻下药，泻下力量是依次增强的。

4.泻下药用药注意事项有哪些？

如果兼有表证的人要服用泻下药，建议先除表症，再泻下，或者表里并治，为的是防止泻下后，内里空虚，表邪趁虚而入。

使用泻下药，最好配合行气药，可以协同增效，增强泻下效果，比如泻下的大黄，配上理气的枳壳，泻下效果更佳。

因人制宜。身体壮实有实证的壮年人，用药量可以略大，素来体虚的老年人，应慎用泻下药，用量宜少，尽量用缓下药。孕妇禁用，防止流产风险。女性月经期慎用，因为泻下药可能引起月经期延长或经量增加。

中病即止。无论泻下药用于习惯性便秘患者、中老年患者或青壮年患者，只要达到了泻下效果，有了明显腹泻，就不要再服药了。因为久泻会伤害人体正气，还会引起人体体液电解质失衡等不良后果。

二、个论

（一）缓下药

缓下药又叫润下药，是泻下药中作用最弱的一组。缓下药主要起润滑肠道的作用，发挥作用物质多是油脂类物质，这样的中药比较多，比如中药学归类为疏散风热药的牛蒡子，清热泻火药决明子、化痰药苏子（紫苏种子）、瓜蒌仁，补虚药当归等都有润下的作用，但是医者更多情况是用他们疏散风热、清热泻火、化痰、补虚去了，极少用于润下。所以中药学里归入缓下的药只有火麻仁和郁李仁，因为这俩药更多地被用到润下药。缓下药主要用来治疗津血亏虚引起的肠燥便秘，主要表现是大便干硬，排便困难，常见于来年人、产妇、久病体虚人群。使用润下药时，一般还要搭配养阴生津或滋补精血的药一起使用。可以简单理解为：缓下药是润滑肠道减少大便阻力，类似润滑油的作用；养阴生津或滋补精血药则是补充津血，缓解大肠干燥、大便干硬的情况。

1.火麻仁

火麻仁是桑科植物大麻CannabissativaL.的干燥果实成熟果实。这个大麻，与毒品的大麻，都是桑科植物，但是种不同。但是火麻仁吃多了，也会有精神兴奋等不良反应，药典规定用量是10-15克/日。火麻仁一头尖、一头圆，两侧有棱，种仁油性大，用手把种仁碾在白纸上，种仁乳白色，纸上会形成明显油痕迹，比较容易鉴别。

火麻仁甘，平。归脾、胃、大肠经。根据目前药用情况，药典记录其只有润肠通便的功效，用于血虚津亏，肠燥便秘。并且其力量较弱，经常是配合其他泻下药一起使用。现代学者从药理学研究证明，火麻仁的提取物有具有良好的抗氧化性、降血脂、护肝、改善记忆力、增强免疫力、抗疲劳、消脂减肥等生理活性作用。所以，火麻仁的作用，中医目前只是开发了一部分应用场景而已。

2.郁李仁

郁李仁是蔷薇科植物欧李PrunushumilisBge、郁李PrunusjaponicaThunb.或长柄扁桃PrunuspedunculataMaxim.的干燥成熟种子。前面二种叫“小李仁”，后一种叫“大李仁”。郁李仁它的性味是辛、苦、甘、平，油脂性也比较强，所以除了有润肠通便的作用外，郁李仁还有下气行水的作用，这是火麻仁所不具备的，因为郁李仁有苦味、辛味。郁李仁可用于治疗肠燥便秘、食积气滞、还可以用于治疗水肿、小便不利。

（二）攻下药

攻下药功效泻下作用比润下药强，攻下药一般有三个方面的功效，一是泻下通便，就事能引起明显腹泻，治疗便秘。二是攻积导滞，就是把肠道内积累的消化不掉、祛除不了的积食、积热、积寒、积虫、湿热等通过泻下派出体外。三是清热，攻下药多数是苦寒的，苦寒可以清内里实热。

1.大黄

（1）大黄简介

大黄是中药中“窦娥”，为什么这么冤屈呢？人参杀人无过，大黄救人无功！很多人对这句话都不陌生。其实大黄不只是会让人拉肚子，还有很多有用的功效。以前，大黄基原比较混乱，当前，药典收录的正品大黄有三个来源，即蓼科植物唐古特大黄、药用大黄或掌叶大黄的根及根茎。大黄以前主要靠野生供应，目前以种植为主，野生越来越少。大黄种植区主要产地在四川、甘肃、青海，种植2-5年可以采收，产量较大，种植品足以满足市场供应。

大黄比较容易辨认，“大黄”，大是说其个头大，大黄的根长得像大树的根似的。大黄切片后，大的片子比巴掌还大，黄是说其断面颜色黄，还有大黄断面有云锦纹，口尝起来很苦，嚼起来有沙粒感。

（2）大黄功效

①泻下

大黄有较强的泻下作用，可以治疗习惯性便秘，尤其适合治疗热结便秘，因为大黄苦寒，可以清热。张老师一句话很精辟：大黄是泻下通便的有效药物，但不是理想的药物。说有效，是因为大黄只需最小剂量3克，作散剂、汤剂服用，3-8小时可见明显效果。说不理想，是因为从中医学角度来看，大黄枯燥伤阴，容易引起大肠干燥，大便困难。

从现代医学角度看，大黄里面有蒽醌类物质和鞣质，蒽醌物质泻下作用显著,来效快。鞣质是收敛的，效果慢，积累一定量会引起便秘。这就是大黄的神奇之处，既有泻下成分，又有止泻成分，能致泻，还能止泻。所以，初服大黄，效果如神，久服反而引起继发性便秘。

②攻积

大黄可用于食积、湿热积滞，通过泻下方法，把积食和湿热排出体外。还可以治疗寒积证，大黄本就苦寒，体内有寒邪积滞，用大黄岂不是雪上加霜？大黄攻寒邪积滞时，常需要和温热的附子、干姜合用，用温热药中和大黄的寒性，让大黄只发挥泻下攻积的作用，这叫“去性留用”。类似的还有用辛温的麻黄治疗肺热咳嗽时，用大寒的石膏压制麻黄的温性。

③清热泻火

大黄苦寒，能清气分之热，还可以清脏腑之热，大黄主要清心热、清肝热、清胃热。所以对于温热病，既有气分热证、又有脏腑热证的时候，大黄可以发挥“釜底抽薪”的作用，清导实热。

④清热解毒

大黄可以用于治疗热毒引起的内痈或外痈。如大黄牡丹皮汤，治疗急性化脓性阑尾炎，这种病按照中医理论属于肠痈。大黄研为细末，局部外敷于疮疡处或用于缓解一二度烧伤。

⑤凉血止血

大黄还可以清血分之热。对于止血，一般以为有两种情况，一种情况，是清血中之热，对于血热妄行的出血起到间接止血作用。另一种情况，是药物直接发挥收敛止血作用。张老认为，大黄是有直接的止血作用。这可能与大黄中的鞣质成分有关，大黄炒碳后，鞣质增加，苦寒之性进一步降低，止血作用增强。

⑥活血化瘀

大黄在血分又表现出活血的作用，临床上对应的就可以用于多种瘀血证，比如妇女瘀血引起的痛经等。

⑦清泻湿热

大黄还有清泻湿热的作用。可用于治疗湿热黄疸和湿热淋症。经典方剂如茵陈篙汤，里面有茵陈、栀子和大黄。湿热黄疸病人一般都有大便溏稀的情况，茵陈蒿汤里还要用大黄，这时候是用了大黄清湿热的作用，治好黄疸，大便就恢复正常了。古人总结，这方子里要是没有大黄，还“鲜有奏效”，意思是很少有起效的。

总结：大黄苦寒，有泻下、攻积、清热泻火、清热解毒、凉血止血、活血化瘀、清泻湿热的作用。大黄作用真是太多了，做了太多年“窦娥”，被很多人认为只是一个泻药而已，连一些医生都避之唯恐不及。使用大黄要注意以下方面：

大黄用于泻下不可久服，因为久服会导致继发性便秘。

用于泻下时，要用生大黄，不可久煎，可以后下或者直接开水冲服。

用于止血时，用大黄炭。

用于清上焦热或活血化瘀时，用酒大黄。

用于清热解毒时，用熟大黄。

体虚之人、孕妇忌用；哺乳期妇女慎用，因为可能导致宝宝拉肚子。

服用含大黄的药后，可能尿尿颜色变深棕色，连汗液也变成黄色，这是正常现象，不必惊慌。

西医药理研究，大黄长期大剂量服用，会有肝肾毒性、致癌等不良作用，需要注意。

2.芒硝

（1）芒硝得名

芒硝是矿物类药，是有10个结晶水的硫酸钠（Na2SO4?10H2O）。芒硝的结晶类似麦芒，遇水极易溶化，见水即消溶，说以古人多叫其“芒消”，后演化为芒硝。芒硝脱掉10个结晶水后，变成粉末，就成了另一种药材：玄明粉。

（2）芒硝与西瓜霜

西瓜霜含片是大众熟悉的治疗嗓子疼的药，这个药里面最主要成分就是西瓜霜，这个西瓜霜和芒硝有莫大的关系，就是让芒硝与西瓜混合，让芒硝溶解后重新结晶。古人说这是协同增效的关系。关于西瓜霜的古法制作，有一个非常不错的纪录片《本草中华》完美呈现了西瓜霜的制作过程。

古人认为西瓜霜，是让芒硝作用变得缓和。现代普遍也是认为是变缓和了。但是张老师认为可能是增强了，因为这个再结晶纯化过程，芒硝的10个结晶水没了，变成了玄明粉。1克玄明粉（Na2SO4）和1克芒硝（Na2SO4?10H2O），自然是玄明粉里面含硫酸钠更多，效果更强。本草老生以为，古人之所以用寒性的西瓜做西瓜霜，一方面再结晶过程中，纯化了芒硝，减少了其中所含的苦味的硫酸镁等杂质，硫酸镁也是比较强的泻下药，制西瓜霜的过程，最主要目的是纯化药物。未经纯化的芒硝，因为含有硫酸镁杂质的芒硝，口感苦咸，可能泻下作用更强，纯化后，苦味减轻，泻下作用缓和。另外，纯化过程中，还存在芒硝与西瓜协同增效问题。所以，制霜，纯化药物是第一要义，协同增效后药力更精纯。

（3）芒硝功效

①软坚泻下的中西解释

古人总结芒硝的功效，说到芒硝能“软坚泻下”，大黄就是泻下，为啥呢？因为古人发现，服用芒硝后，腹泻时，产生水样软稀便，水分含量大。服用大黄腹泻，则未必是水样大便，所以说芒硝能软坚泻下。

而在西药里，硫酸钠也用作泻药，有的者做肠镜前，大夫给病人开硫酸钠溶液，让患者腹泻洗肠子，这种泻药的原理就是渗透压原理。关于渗透压原理，大家可以百度百科下“渗透压”。本草老生也通俗解释下渗透压的原理：就是无论水分还是盐分（电解质），都是从压力大的地方向压力小的地方流动。这个道理类似中国的老话“水往低处流”，用科学原理就是原子永远在不停的运动，渗透压原理就是讲原子是往那动的。下面拿咸菜举个例子。

把很咸的咸菜条放入清水中，咸菜条中水份低，盐份高，清水中水份高，盐份低，二者形成了压力差就是渗透压。盐分和水分都会从压力大的地方向压力小的地方流动。盐从盐压高的咸菜条渗入清水，水从水压高的清水渗入咸菜条，结果咸菜中水分变多，就不那么咸了。

反之，腌制咸菜就是把新鲜萝卜条放入浓盐水中，萝卜条中水份大，盐分少，浓盐水中水分小，盐分大，那么水分从水压大的萝卜条渗入盐水，盐分从盐压大的盐水渗入萝卜条，萝卜条中的水分变少，盐分变多，有咸味了。

西医中用硫酸钠当泻药跟腌咸菜原理一致，当肠子里灌满一定浓度硫酸钠水溶液后，肠子就像上面的新鲜萝卜条，肠子里水压大，水分外渗到肠腔内，肠腔内水分增多，稀软便便就产生了。所以，中医有些情况可以用西医或科学原理解释，有些中医原理，西医或科学暂时还不能解释，不能因此就骂中医伪科学。

②清热

芒硝还有清热作用，清热解毒时，多外用，比如治疗口舌生疮的冰硼散里，含有芒硝。把冰硼散涂抹在溃疡处。还有一些眼药水里，有芒硝，都是清热作用。其实本草老生以为，这种清热，应该属于清热解毒的范畴，主要用于外痈。

（4）使用注意

芒硝内服，主要是发挥软坚泻下作用，内服时候，由于它非常容易溶解，见水即消融，不必煎煮，其他药液过滤出来放温凉后，直接把芒硝倒入过滤好的药液就行。芒硝外用，主要是清热作用。至于十九畏，有“硫黄原是火中精，朴硝一见便相争。”这里说的是硫磺和朴硝（芒硝的另一个名字）有相畏的情况，不得一起使用，实际上，这种情况极少，因为中药里现在极少用到硫磺了。

3.番泻叶

（1）番泻叶得名

番泻叶是豆科植物狭叶番泻CassiaangustifoliaVahl或尖叶番泻CassiaacutifoliaDelile的干燥小叶，这个东西中国不产，主产地在印度。中国市场流通的番泻叶，几乎全部是从印度进口的。“番泻叶”，“番”是说其产地，“番”字有外国或外族的意思，比如古装电视上常听到番邦、番子、番人等，“泻“是说其功效，“叶”是其药用部位。

（2）主要功效

番泻叶主要活性成分与大黄相似，也是蒽醌类物质。番泻叶性味甘、苦、寒，归大肠经，药典记载功效主要有三方面：一是泻下通便，二是去积热，这与大黄相同。与大黄略不同的是，还有利水的功效，大黄其实也有利水功效，只是力量较弱。利水功效与蒽醌有关，番泻叶中糅质含量较少（涩味淡），大黄中涩味重，鞣质含量高，鞣质有收涩作用。所以番泻叶功效多了个利水，大黄只有清湿热的作用，二者稍有差别。番泻叶中医主要用于治疗便秘、热结腹痛、水肿胀满。

（3）使用注意

番泻叶泻下能力不弱于大黄，小剂量就能奏效，药典规定剂量3-6克/日。番泻叶长期服用也有问题，就是产生依赖性，并且有致癌等不良反应。所以番泻叶不可长期服用或者超剂量服用。另外番泻叶是叶片，质地轻薄，有效成分容易溶出，煎煮反而会降低药效，所以不能煎煮，就当泡茶一样饮用就行。

4.芦荟

（1）来源与得名

芦荟也是个外来物，芦荟英文名Aloe，芦”似乎是Aloe的音译，“荟"本意是草木繁盛的意思，引申为聚集、浓缩，比如“荟萃”。芦荟的“荟”则是说明这种药是Aloe汁液的浓缩物。药典规定芦荟是来自百合科植物库拉索芦荟AloebarbadensisMiller、好望角芦荟AloeferoxMiller或其他同属近缘植物叶的汁液浓缩干燥物，这种药只产在非洲，主要是在肯尼亚和好望角。

（2）芦荟生产

药材用的芦荟，生产加工工艺比较粗放原始，并且目前以野生为主，野生挖得越来越少了，近几十年非洲才开始人工种植。药材芦荟，是非洲人把植物芦荟的外层叶子砍下来，让叶子中的粘液流出来，然后用一个大锅，把芦荟粘液熬得黑稠，冷却后就成了大块子，打碎，就成了芦荟药材。

中国云南等地引种的芦荟，无论放到现代化的提取管里煮，还是像非洲一样装大桶里煮，都生产不出合格的芦荟，这可能跟“橘生淮南”是一个道理吧。这个芦荟，中国高度依赖从非洲进口，并且正规进口很有难度，一是非洲这样的生产加工方式，比较难符合严格的中国药典标准，二是产地国战乱频发，秩序动荡。

（3）芦荟功效与优劣

芦荟也非常苦，性味苦、寒，归肝经、胃经、大肠经。一是可以泻下通便，效果也不在大黄和番泻叶之下，可以治疗各种便秘。二是苦寒清热，尤其擅清肝火，可以治疗肝火亢盛引起的烦躁不安，惊痫抽搐。三是外用可以清热解毒、杀虫止痒。

芦荟有效成分主要是芦荟苷，也是种蒽醌类物质，库拉索芦荟(又叫老芦荟)中芦荟苷含量比好望角芦荟（又叫新芦荟）含量高，所以一般认为库拉索芦荟效果更好。库拉索芦荟和好望角芦荟药材上区别是库拉索芦荟质地很硬，难砸开，砸开断面粗糙没有光泽；好望角芦荟质地轻，容易砸开，断面像玻璃一样有光泽。

（4）芦荟用法

芦荟味道又苦又臭，且所以不用做汤剂煎煮，多做成丸剂服用，一口水吞咽下去，就不觉得味道难吃了。现在药典上说的是适宜入“丸散”，但是做成散剂（可以简单理解为颗粒冲剂），冲服后，还是味道接受不了。现代中药还有胶囊剂剂型，芦荟做成这个剂型应该也是可以的。

总结：攻下药主要说了三个大黄、芒硝、芦荟。

大黄泻下通便、攻积、清热泻火、清热解毒、凉血止血、活血化瘀，清湿热，有生用、熟用、酒制、炒炭用法。大黄不可久服，因为久服会引起便秘。

芒硝内服是通过渗透压调节来软坚泻下，外用则清热解毒。芒硝不用煎煮，入水即化，直接服用。

番泻叶泻下、清热，番泻叶蒽醌多、鞣质少，所以利水功效突出。番泻叶不可长期服用，会有依赖性和不良反应。

芦荟泻下，擅清肝火，外用清热解毒、杀虫止痒。味道苦臭，最好入丸药或胶囊。

（三）攻下药

攻下药是泻下药中比较"凶险”的一伙药，比如巴豆等，内容较多，因篇幅限制，咱们下次再学，欢迎