厥阴二十八

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，吐脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。

麻黄二两半去节　升麻一两一分当归一两一分知母黄芩葳蕤各十八铢（一作菖蒲）石膏六铢，碎，绵裹，芍药天门冬桂枝茯苓甘草白术干姜各六铢

上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。（与桂林本不同）

下伤中气，脾肝下陷，故寸脉沉迟，尺脉不至，手足厥逆，泄利不止。胃胆上逆，浊气冲塞，故咽喉不利。相火刑金，故呕吐脓血。是下寒上热，升降倒行，中气颓败，最为难治。麻黄升麻汤，姜、甘、苓、术，温中而燥土，知母，石膏、天冬，萎蕤，清金而降逆，当归、芍药、桂枝、黄芩，滋木而升陷，升麻理其咽喉，麻黄发其皮毛也。

1伤寒六七日，此是外感，经阳伤寒，而反大下，大下后寸脉沉迟，手足厥逆，下部脉不至者，此是阴寒中败，而发厥逆也。本条的结构是伤寒六七日，此是外感，禁用下法；伤寒六七日，若是发厥逆，也是禁下。经阳伤外寒，本有内虚下寒，而反大下，误治败中，则发厥逆。外感伤寒，而经阳之热，因误下而经内陷胸膈，合于内虚之误下败中，而发厥逆，内陷胸膈之卫热，合于厥逆之相火，则燥盛之肺，刑于上厥之火，肺伤形损，则吐脓血。胆胃上逆，浊气冲塞，故咽喉不利。泄利不止者，此为下寒厥盛，肝脾下陷，中气之败象，合于肺伤形损，故为难治。

麻黄升麻汤，麻黄发太阳之表寒，石膏泻内陷胸膈之卫热，黄芩、知母，泻相火以清肺热。干姜甘草，温误下之中寒。桂枝升陷而发表。天冬、玉竹，清金而降逆。

２此难治者，一是中气颓败，升降倒行；二是吐脓，肺伤形损。黄芩知母之凉，能泻上热也能败中，麻黄者，能发表寒也能泄阳。吐脓者，肺伤形损，下利者，中气败象，所以难治。

3本条外感合于内虚，而内虚者，是也有脏寒之义，本条也算是脏病连经。

4本案是属太阳误治，坏入厥阴，如是不下，还不至于生死各半。本案是厥逆重证，死证。为什么这样的经方用的少了，就是坏病少了，没人敢乱用吐下法。表病忌下，厥证也忌下，表病而内虚，一下败中，则表阳内陷，一下败中，则阴盛发厥，故经阳内陷胸膈之热，合于厥逆之相火，燥热之金，刑于厥逆之火，肺伤形损，则见吐脓。皆因误下。

5《长沙药解》卷一，升麻：味辛、苦、微甘，性寒，入手阳明大肠，足阳明胃经。利咽喉而止疼痛，消肿毒而排脓血。

升麻辛凉升散，清利咽喉，解肌发表，善治风寒侵迫，咽喉肿痛，呕吐脓血之病。最能解毒，一切盅毒邪秽之物，入口即吐。避疫疠烟瘴之气，断泄利遗带之恙，止吐衄崩淋诸血，消痈疽热肿，平牙根臭烂，疗齿疼，医口疮，胥有良效。

手阳明自手走头，足阳明自头走足，二经升降不同，升麻升提之性，入手阳明为顺，入足阳明为逆。咽喉之病，以及口舌牙齿，其位在上，须用升麻，而加清降之药，自高下达，引火归根。若足阳明他病，悉宜降药，不宜升麻，惟用于涌吐方中乃可。后世庸工，以之升提足阳明胃腑清气，足阳明顺下则治，逆上则病，何可升乎！

李某，女，49岁，年6月1日初诊。自年因乘车出差时，身旁堆放他人携带之某种化学药物，自觉气味异常，继之出现两目上视，神志不清，医院，经抢救而治愈。自此以后时常因直立而头眩不适，甚则两目上视，意识不清。多年来经多方治疗不效，时有心慌，睡眠不佳，医院诊为“植物神经功能紊乱”，经服用巴氏合剂等药不效。于年6月1日转诊就医。当时主要症状为头眩口苦，易激动出汗，头后部有热感而手足怕冷，睡眠不佳，且常自服安眠镇静药物。月经14岁初潮，近二年来时间不准，每多错后，有时3~5个月来潮1次，观其舌苔薄黄稍腻，根部腻甚，舌质稍红，脉象细数而弦，两只脉偏弱。此上热下寒，寒热夹杂为患，遂取麻黄升麻汤加减：麻黄根、升麻、当归、知母、黄芩、附子、桂枝、玄参、茯苓、甘草各10克，生石膏、夜交藤各30克，厚朴5克，白芍15克，浮小麦60克，干姜6克，大枣10枚。服用5剂后，上述症状明显减轻，服30剂后诸症状全部消失。至年10月15日随访，患者愈后未发。王占玺主编，张仲景药法研究。北京：北京科技文献出版社，；7《实用经方集成》

论：头眩口苦，手足怕冷，此是厥证。易激动出汗者，此出汗是厥汗外蒸，不是外寒不解，经阳外蒸之汗，此用的是麻黄根，是敛汗之义。厥逆之病，是禁用麻黄。此汗出者，是附子泻心汤的病理，不是外感伤寒。此没有咽痛吐脓，只是内厥证。附子温下寒，知母、石膏、黄芩泻上热，干姜、甘草温中，交济阴阳。没有外寒，抓住内厥，也能治愈。

李赛美老师

戴某，男，46岁，马来西亚人，年7月3日初诊。患者诉胸热咳嗽，肢麻足冷，尿浊3年余。曾先后取麻杏甘石汤、理中汤、金匮肾气丸等不效，且症状逐渐加重，体弱不能正常工作。诊见：形体瘦弱，双下肢麻痹发凉，膝关节酸软，腰部抽痛，胸部觉干燥疼痛，口干咳嗽，痰中带血，胃纳可，小便有泡沫，沉淀后有白膜，大便完谷不化，每天3~4次。舌淡暗、舌体胖、苔薄，脉弦。证属上热（肺胃）、下寒（脾肾）、夹瘀，予麻黄升麻汤。

处方：生石膏（先煎）黄芪各30g，茯苓玉竹丹参各15g，白术干姜知母黄芩升麻天冬各1g，当归炙麻黄桂枝各10g，炙甘草6g。水煎服，每天1剂。服剂后，足麻痹减轻，大便转佳，小便泡沫减少。继进3剂。

二诊（年7月8日）：诉胸中已不觉热，稍干燥，咳血消失，但仍有黄稠痰。双下肢麻痹继续减轻，有温暖感。大便正常，小便转佳，稍有腥味。舌淡、苔白，脉沉。继守原方5剂，诸证大减，精神大振。嘱以六味地黄汤加减调理善后。

原按：本例为笔者在马来西亚讲学期间所遇。《伤寒论》厥阴病篇云：“咽喉不利，唾脓血，泄利不止，为难治，麻黄升麻汤主之。”本例患者久婚未育，思虑有余，肝火内郁加之多耗肾精，脾肾不足。至久则肝火上冲，木火刑金，炼蕴痰热，损伤血络，而成斯证。前医或单用清化，或独予温补，清热伤阳，补虚碍实，故诸症不减，反见加重。正如尤在泾所言：“阴阳上下并受其病，虚实寒热混淆不清，欲治其阴，必伤其阳，欲补其虚，必碍其实”，仲景曰“难治”，理在其中。疏原方，清上温中，使脾益气.养阴润肺，清热化痰，活血排脓；在用黄芪、丹参意在加强益气活血。全方扶正祛邪，温阳清热，各行其道，使肝木得疏，脾气得升，肺气清灵，肾精得滋，故能获效。摘自：李赛美。经方治验：4则[新中医，（10）；6《经方治验呼吸病》

论：本案所解的难治，是这个意思。是补虚碍实，泻实伤虚。我理解的是吐血肺伤形损，另加下利为中虚，是难治之义。二者互融一下。

怎么感觉这个麻黄升麻汤的医案，都好难治。这个方子也好难学。这也算仲圣口中的“难”治。辨证难，用药难，病本身也难。

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