表里合病是一个专题。合病、并病，疾病相对复杂，需要综合全面考虑，治疗时有轻重缓急的区别，先表后里还是表里双解，还是先救里再救表。

麻黄与石膏配伍，以大青龙汤为代表的太阳阳明合病，也是表里合病。《医宗金鉴》：“热者以辛凉发其汗，大青龙汤；寒者以辛温发其汗，小青龙汤。”

小青龙汤，太阳太阴合病。

《伤寒论》40：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

伤寒表不解、心下有水气。是外邪里饮的病机，就是太阳太阴合病。或然证多，是水饮在里，水气互结，导致各种各样的症状表现。

《伤寒论》41：伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。

小青龙汤是外邪里饮，用药偏于辛温，温化水饮，属阴证的痰饮水湿，必然是不存在明显热象的。

发热，但不渴。不渴说明是阴证，不是阳明病，没有明显热象，不存在口干口渴口苦的内热表现的。

《金匮要略》：咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。

咳逆倚息不得卧，是痰饮水湿，上迫于肺，影响肺的宣发肃降，出现咳逆依息不得卧。

《金匮要略》：病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。

溢饮的病机：饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。治法是因势利导让身体汗出，不论是大青龙汤还是小青龙汤，都是发汗的，都可治疗溢饮。当然要进一步去辨证，是大青龙汤证还是小青龙汤证。

《金匮要略》：妇人吐诞沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐诞沫，小青龙汤主之。

有水饮先治疗水饮。因为水饮郁阻气机，水饮不去，气机不畅，痞自然难愈。

《温病条辨》47:秋湿内伏，冬寒外加，脉紧无汗，恶寒身痛，喘咳稀痰，胸满舌白滑，恶水不欲饮，甚则倚息不得卧，腹中微胀，小青龙汤主之；脉数有汗，小青龙去麻、辛主之；大汗出者，倍桂枝，减干姜，加麻黄根。

秋湿内伏，冬寒外加,是外邪里湿，外邪为脉紧无汗，恶寒身痛，典型的太阳表证。

喘咳稀痰，胸满舌白滑，恶水不欲饮，甚则倚息不得卧，腹中微胀，是痰饮水湿，内阻气机。上迫于肺为喘咳，阻滞胸中气机而胸闷、腹胀，舌白滑、恶水不欲饮。

典型的太阳太阴合病，外邪里饮证。吴鞠通注曰：以脉紧无汗，为遇寒而发，故用仲景先师辛温甘酸之小青龙，外发寒而内蠲饮。

温病家也是临床大家，学中医也都是从伤寒学起的，公认的叶天士、吴鞠通是历代学伤寒最好的医家代表。

医案1：刘某，女，56岁。年5月初诊，1年半前着凉后出现咯吐痰白量多，无明显咳，属于嗽证。有鼻后滴流，有夜间侧卧鼻塞，口中和，但口中灼热感，有胸闷，纳可，二便调。脉沉结代。舌暗苔薄腻。

辨证：外邪里饮，太阳太阴合病，小青龙汤加减。小青龙加石膏汤合茯苓杏仁甘草汤加减。麻黄10g，白芍10g，细辛6g，干姜6g，炙甘草10g，桂枝10g，五味子6g，苦杏仁10g，陈皮30g，茯苓30g，清半夏15g，生石膏30g，七剂水煎服。

复诊：服药一周后痰量明显减轻，胸闷也减轻，鼻塞也减轻，考虑表证减轻，上方麻黄减为6g。考虑水饮渐祛，但脉沉弦细弱，阴血不足，加生地黄、天花粉、浙贝母、红曲。

医案2：金某，男性，28岁，东北朝鲜族人，年4月就诊，主诉胸闷呼吸不畅7-8年，咳嗽咯痰3-4年，痰白质粘量少，夜间有交替鼻塞，口中和，纳可，二便调，脉弦偏滑，舌暗苔薄微腻。

辨证：考虑痰饮水湿阻滞气机所致的胸闷呼吸不畅，同时咳嗽咯痰，夜间交替鼻塞，所以是太阳太阴合病。开始并没有给小青龙汤，而是考虑以胸闷为主，气滞明显，所以选用了行气祛饮效果更好的外台茯苓饮，加生麻黄10g、杏仁、紫苏梗、清半夏。

当时以为应该有效，复诊时，说仍然胸闷呼吸不畅，补充有咽部异物感，仍然鼻塞。六经辨证是太阳太阴合病，外邪里饮，此时鼻塞症状明显，有表先解表，因此调整处方为小青龙汤加减，麻黄15g。同时加用辅汗法。

三诊：诉服药当天，加用辅汗法，盖被啜粥后，汗出较为明显，然后胸闷呼吸不畅状、鼻塞、咽部异物感症状都明显减轻，说是近十年来感觉最为轻松的时刻。继续以小青龙汤加减，麻黄量6g，加厚朴、茯苓，合入半夏厚朴汤方义，继续温化痰饮。

医案3：河北一师姐，年7月，