失眠作为临床常见病症及并发症严重影响患者的生活质量，给人们日常生活及工作造成极大困扰。

中医学将失眠称之为不寐、不得卧、目不瞑等，其病机以阳热亢盛，阴血亏虚，神失其用立论为多，但临床应用滋阴潜阳、养血安神法治疗失眠有时收效甚微。

重视阳气在睡眠中的作用，依据失眠特点，以审因论治为核心，辨证施治，临床疗效提升显著。

今天，小师妹分享的是李建民教授临床运用天雄散治疗阳虚失眠的经验，供大家一同参考学习。

01

阳气在睡眠中的作用

睡眠是以“四时、五脏、阴阳”为核心的周期活动，以阴阳为根本，五脏为基础，与昼夜相应。

睡眠虽与心神、营卫、五脏精气等密切相关，但却根于阴阳。

睡眠作为机体最基本的生命活动之一，受阳气的温煦与推动。

《灵枢·口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”

《素问·生气通天论篇》中提出“阳气者，精则养神，柔则养筋”，

《灵枢·大惑论》曰：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”

以上所论阳气在睡眠中的作用可概括为两个方面：

其一，阳气的温养作用。

其二，阳气的运动。

02

阳虚失眠病因病机

1.阳虚失眠病因

睡眠活动以阴阳为根本，阳入于阴是其本质，任何导致阳气亏损的因素皆可导致神失所养，卫气失于温煦，卫气昼夜运行紊乱，不循常道，阳不入于阴，而发为失眠。

老年人是阳虚失眠的主要群体，年老阳气渐衰，神失所养，卫气失于温煦，阳不入于阴，阴阳不交，导致失眠。

原因如下：

先天禀赋不足，肾精气不足，阴阳化生不足；

常饮冷食、久居寒冷潮湿之地，日久损伤阳气；

烦劳、熬夜、纵欲等损伤肾中精气，久则伤阳；

久病、重病耗伤正气，久则及阳；

某些药物的应用如抗生素、激素、免疫抑制剂等及寒凉类中药皆可导致阳虚。

2阳虚失眠病机

阳气充养精神，神安则眠可。

《景岳全书·中兴论》曰：“气为阳，阳主神也。”气以生神，气胜则神安，气衰则神败。阳入于阴则寐，阳气衰不得入阴则不得卧。

睡眠以阴阳为本，以五脏为基础，阳虚责之于五脏，主要与心、脾、肾相关。

心阳不仅能温煦血脉鼓舞血液运行，亦能温养神气，心阳虚心神失养，导致心神不安而失眠。

肾阳是一身阳气的根本，肾为水脏，潜藏真阳，方有阳入于阴则寐。

肾阳虚衰，肾失闭藏，阳难入于阴，阴阳不交，导致失眠。

同时肾阳虚，不能蒸腾肾中真水于上，心失所养，心火独亢，心肾不交，不得卧。

脾胃位于中焦，升降之枢，阴阳相交之通道，中阳虚衰亦影响睡眠。

中阳不足，的中焦不能斡旋，阴阳相交道路不畅，阴阳不交致使失眠。

此外，脾胃主运化，脾胃虚衰，气血津液代谢异常，久聚成有形实邪，阻碍阴阳相交而不得眠。

同时，以卫气论失眠者亦有之，为临床辨证提供依据。

人与天地之气相应，日间人体阳气旺盛，卫气行于外而寤，以劳作活动；

昼夜人体阳气渐微，卫气由体表循于阴分和五脏，人倦而寐。

03

阳虚失眠辨证要点

①彻夜不眠：

阳气虚损，不得温养神气，卫气运行不循常道，难以入于阴，可导致彻夜不眠。

阳气衰极，浮越于上，虚阳扰乱心神，心神不安亦可致失眠。

②时睡时醒：

阳气虽衰，但未衰极，方能入于阴，但不能安潜于阴，阳气时而浮于外，导致眠浅易醒。

③入睡可，夜半醒，醒后难以入睡。

张景岳言：“子(夜午)后气升，阳盛；午(中午)后则气降，阳衰。”

阳气渐升于子夜之时，当旺不旺，虚阳浮于外，故见入睡可，夜半醒。

值得提出的是阳虚失眠有此特点，但并非有此特点的皆可辨证为阳虚失眠。

阳虚者伴随症状纷繁复杂，

主要分为阳虚所致的冷凉的表现和阳浮所致的虚热表现：

①冷凉的表现：

阳气虚损，机体失去温煦，机能减退，表现为冷凉的特点，如畏冷肢凉、腰膝冷痛、小便清长、耳鸣耳聋、精冷、食冷腹泻、大便溏泄、五更泄，

舌脉以舌体胖大，舌质淡白或紫暗，苔白为主，亦有患者舌面有直沟，如刀被印成者。

②虚热的表现：

阳气虚损，浮越于上，导致表现在上的虚热的征象，如胸前后背汗出、口腔溃疡，溃疡面色淡，口燥不渴饮，面色嫩红，舌质淡嫩，脉浮数，沉取无力等。

综上，临床辨证首先确定失眠特点，是否符合阳虚失眠的睡眠特点，以把握全局；

伴随症状对辨证有重要提示作用，仔细进行全面问诊，去伪存真，把握辨证方向。

舌脉是辨证精髓，最后根据舌脉确立辨证。

04

天雄散

在治疗阳虚失眠中的应用天雄散出自《金匮要略》桂枝龙骨牡蛎汤方之后

方药组成：

天雄3两(炮)，白术8两

桂枝6两，龙骨3两

本方以温补脾肾之阳为主，佐以收涩潜阳之品，主治畏寒腰冷、阳痿遗精、小便频数或不利、男子失精等。

虽未言治疗失眠，确是病机相合，阳虚不足以养神，阳不入阴，导致失眠。

天雄乃大热纯阳之品，善能助阳暖命门；

桂枝配天雄以益火之源，鼓舞肾阳之气；

龙骨涩精安神，潜上浮之阳；

白术与天雄以补后天之本，共收脾肾并补之功。

肾阳为一身阳气之根，温补脾肾之阳，可补一身之阳气。

诸药合用，可补阳、温阳、助阳，潜上浮之阳，助阳入于阴，治阳虚之失眠。

05

病案举例

张某，男，56岁，

主诉：间断失眠1年，加重2个月。

于年7月12日就诊。

患者因长期失眠间断服药安定、酸枣仁胶囊等多种助眠药物，起初疗效尚可，近来疗效不佳，遂前来就诊。

患者近2个月每天睡眠不足4小时，入睡后多于凌晨醒来，醒后难以入睡，白天头晕不适，平素容易汗出，以胸前为主，食凉后多感不适，小便可，大便每天1次，舌体胖大、舌质紫暗，苔白腻，脉沉。

证属阳虚失眠，治以温阳潜神为主，方以天雄散加减。

处方：

制附子、麻黄根各12g，桂枝20g

白术40g，生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)

黄芪各30g，醋五味子15g

每天1剂，水煎服。

服药7剂后睡眠可每天增加至6小时左右，入睡时间缩短，汗出明显好转。

坚持服药14剂后睡眠正常。

按语：

本案患者中老年男性，以失眠为主诉，失眠特点为入睡后多于凌晨醒来，醒后难以入睡，且伴有胸前汗出，食凉不适，舌体胖大、舌质紫暗，苔白腻，脉沉。

夜半醒，醒后难以入睡是阳虚失眠的一大特点。

阳气渐升于子夜之时，当升不升，阳气不足，虚阳不能安潜于阴，却浮于外，故夜半醒。

胸位于膈之上，为身体阳气所聚，其中心阳为阳中之阳，心阳不足，虚阳不安，上浮于外，携营阴于外而致胸前汗出。

脾阳不足，运化失常，所以常感食凉不适。

阳气失去温煦、鼓动、温化作用，见舌体胖大、舌质紫暗，苔白腻，脉沉。

本方以制附子温补一身之阳，桂枝鼓舞阳气，生龙骨潜上浮之阳，白术甘温助阳，加生牡蛎、黄芪、麻黄根补气敛汗，防气随汗出，醋五味子即可有助于潜上浮之虚阳，又可制附子之热。

全方集补阳、助阳、潜阳、补气敛汗为一体，疗效确切。