新冠肺炎中医医案评析（七）

——李敏州[1]新冠肺炎医案之二解析[2]

石寿棠，清代名医，举人，其撰写的《医原》一书中关于内伤、燥、湿等问题的阐述见解独到，对后世医学有很大影响。

一、治疗过程

1、病史

王某，男45岁，湖北孝感人，居住于武汉市；年2月3日，在没有外感的情况下出现发热、汗出、恶风、头痛、咳嗽、乏力等症状；医院，核酸检测为阴性，诊断为流感；服用莲花清温胶囊后，症状未缓解。

王某第二次就医时咳嗽加剧，核酸检测为阳性；CT示，左肺下叶斜裂旁有磨玻璃密度影；遂入院治疗，包括服用中药；2天后症状未见明显改善。

2、医师一诊

医师进行远程会诊时的症状为：发热，汗出，怕冷，咳嗽伴有黄痰，气短胸闷，口渴欲饮，纳差，小便量少，大便燥结，心率次。

脉象：脉洪数有力[3]

六经辨证：少阳阳明合病

方义：大柴胡汤[4]合桂枝茯苓丸[5]

处方：柴胡30克大黄10克黄芩10克白芍12克赤芍12克半夏12克枳壳10克生姜10克桂枝12克茯苓20克丹皮10克桃仁10克党参15克栀子10克；3付。

效果反馈：服药2付后体温降至36.8摄氏度，无汗出，怕冷不明显；服药3付后大便改善，胸闷减轻，饮水量减少；又服2付，不再发热，纳可，大便调，饮水量适中，但仍有咳嗽和黄痰。

3、医师二诊

医师远程二诊时的症状为：胸闷，咳嗽，黄痰量增加，二便调；心率每分钟98次。

脉象：数脉

六经辨证：阳明病

方义：小陷胸汤[6]合“《千金》韦茎汤”[7]加桔梗

处方：半夏12克黄连6克瓜蒌20克芦根60克薏苡仁30克桃仁10克冬瓜子20克桔梗30克

效果反馈：服药2付后吐出大量黄稠浓痰，胸闷减轻；大便每日3次；精神佳；复查核酸实验为阴性；CT显示，左肺下叶斜裂旁磨玻璃密度影较前已明显吸收。

1、太阳

一诊时汗出、怕冷，为太阳症。其中以恶寒（怕冷）为太阳病的典型症状。黄氏曰：“洒淅恶寒[8]而复发热者，太阳之病也。”[9]即先恶寒随后发热的，为太阳病。

2、阳明

患者一诊时“发热、口渴欲饮、小便量少、大便燥结”，均为阳明燥症的表现。

阳明病的特征是燥与热。郑氏有云：“阳明一经，以燥为本……太阳之寒邪未尽，势必传于阳明……寒邪走入燥地，即从燥而化为燥邪，乃气机势时之使然也。”[10]阳明燥症亦为热症，所谓“阳明主燥，燥亦热也，此刻温燥混为一家。”[11]

3、少阳与三阴

少阳病的典型症状包括：口苦、耳聋、目赤、胸中满而烦、胁下硬满、干呕、不能食，往来寒热等。[12]本医案患者没有此类症状。

三阴经包括太阴、少阴和厥阴。三阴经病症，是以寒为基本特征的。本医案患者也没有这方面的症状。

4、咳嗽、黄痰、气短、胸闷

出现这些症状的原因是，患者“膈”之上有热邪郁结。“膈”之上下并非单属某一个经，故对此类症状在归经时需与其他病症联系起来考察。其中涉及中医的基础理论。

首先，“膈”即横膈膜，是将胸腔与腹腔隔开的膜状肌肉。古代医家多将膈以上称为“胸”，将膈以下称为“心下”。汪琥[13]曰：“夫人身，膈以下属阴，膈以上属阳，少阳居清道而介乎膈之间，亦为半表半里。”[14]依照此说，膈上为阳界，膈下为阴界；两界之间为半阴半阳之地。

其次，膈上常有热气聚集，膈下常有寒湿凝结。二者都与“膈道”（穿过膈肌的气道）阻塞有关。人之十二经脉，除足太阳膀胱经外，其循行路线，阴上阳下，均自膈肌穿过，而阴阳二气皆有逆行之性，凡遇外邪干扰，即可能逆向而动；其中尤以胃脾二经为最，即阳明胃经之气易逆而向上，太阴脾经之气易逆而向下。

正如黄氏所云：“盖燥为阳而湿为阴，阳本于天而亲上，阴本乎地而亲下，故阳明燥土，病则气逆，太阴湿土，病则气陷，自然之性也。”[15]燥为阳之特性，湿为阴之特性；阳为天而本性向上，阴为地而本性向下；故阳明燥土之气遇病则逆而上之，太阴湿土染疾则逆而下之；此为而者本性使然。

阴阳二气逆行，则不能相互融通，阴阳以膈为界，阳居膈上，阴盘膈下，故阳者愈热，阴者愈寒。

再次，导致气机逆行从而引起膈上生热的原因可以是多方面的。其原因之一，如黄氏所云：“邪之内传，腑热未成，胸热先作，以阳盛于上也。”[16]外邪入内，在形成阳明腑热之前，若上焦之阳气旺盛，则易与外邪结合形成胸热。

本医案中，患者一诊时太阳表症与阳明热症并存；表症尚在，则邪得以侵入，阳明旺盛，则热源不断。这是造成“咳嗽、黄痰、气短、胸闷”诸多膈上热症的原因。

5、小结

综上，患者六经辨证的结论应为，太阳、阳明合病，兼有膈上热症。

1、大柴胡汤合桂枝茯苓丸

大柴胡汤。《伤寒论》第条写道：“太阳病，过经十余日，反二、三下之。后四、五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”黄氏曰：此方针对“少阳阳明两经郁迫，结于胃口，故心下满胀。”[17]

桂枝茯苓丸。《金匮要略》曰：“妊娠六月动者，前三月经水利时，胎下血者，后断三月下血也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝获苓丸主之。”[18]

医师一诊处方的组合功效为：柴胡、黄芩，疏解少阳之热邪；白芍、赤芍、丹皮，清血份之热；大黄去阳明腑热；栀子清热除烦；生姜、桂枝，发散表邪，配芍药调节营卫；半夏降逆、枳壳宽胸；茯苓、党参，补气祛湿；桃仁活血破淤。

此方共服4付，起到了固表降温、通便止渴的作用，但到二诊时，胸闷、咳嗽、黄痰等症状尚在。纠其原因，其一，膈道没有打开，胸中郁热不能通过下行与下焦阴气融合；其二，没有加入清膈上郁热之药。其三，清解阳明火的药不够。

2、小陷胸汤合《千金》韦茎汤加桔梗

小陷胸汤。《伤寒论》第条曰：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”吴氏曰：“黄连涤热，半夏导饮，栝蒌润燥下行，合之以涤胸膈痰热，开胸膈气结；攻虽不峻，亦能突围而入，故名小陷胸汤。”[19]

此方为“小结胸”而设。“结”分为“阳结”与“阴结”。成氏曰：“阳气结固，阴不得而杂之，是名阳结……阴气结固，阳不得而杂之，是名阴结。”[20]

“结”在心下，则为“结胸”。患者气短、胸闷，但若按之不痛，应属于“满”。成氏曰：“心下满，微痛，小便利者，则欲成结胸。”[21]即满为轻症，可发展成结胸。

从本医案医师的处方和效果看，仅有气短、胸闷，未发展到结胸，亦可采用小陷胸汤。

《千金》韦茎汤。《金匮要略》曰：此“治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。”[22]可知此方能疏解胸中之热。

本医案中以芦根代替苇茎，是常用的方法。芦根是芦苇的根茎，苇茎是芦苇的嫩茎。二者功能有相似之处，但芦根长于生津止渴，苇茎长于清透肺热。

韦茎汤中的瓜瓣即冬瓜子，可用于痰热咳嗽。另加入桔梗增加了宣肺、止咳的作用。

处方二在服用之后，患者的胸闷和黄痰都大为缓解。

1、处方目标

处方目标即为方义，即医师的处方所要实现的目的。在本医案中，患者一诊时的症状包括：发热，汗出，怕冷，咳嗽伴有黄痰，气短胸闷，口渴欲饮，纳差，小便量少，大便燥结。基于这些症状，笔者六经辨证的结论是：太阳、阳明合病，兼有膈上热症。

依此情况，处方之目标为：（1）消除表症；（2）清阳明热；（3）清胸中热，打开膈道。

关于表症的消除，有必要探讨的是，就本医案而言，采用桂枝汤[23]还是麻黄汤[24]更为适当？成氏就此而云：“脉浮，发热，汗出恶风者，中风也，可与桂枝汤解肌；脉浮紧，发热，不汗出者，伤寒也，可与麻黄汤。常须识此，勿妄治也。”[25]即恶风者，用桂枝；伤寒者，用麻黄。

本医案中，患者一诊时恶寒（怕冷），属“伤寒”，当用麻黄汤。此外，麻黄汤为表汗重剂，适合于“无汗而恶风”[26]的情况。医师一诊处方中有桂枝汤成分，但服药2付后依然无汗出，说明用桂枝汤奏效较慢。

关于祛阳明热，有两个问题有待探讨。其一，表症未解，能否用承气汤[27]？其二，白虎汤[28]与承气汤能否同用？这两个问题在下文中探讨。

清胸中热。清胸中热与打开中枢气道的过程，通过适当的方剂可以一起实现。

2、可否用泻心汤类

本医案与“李敏州新冠肺炎医案之一解析”（以下称“李敏州之一”）中的症状表面上具有相似性：都有膈上郁热、膈道阻塞的情况。其不同在于：“李敏州之一”中的阻塞，成因于膈下之寒；本医案中的阻塞，成因于膈上之热。病症不同，处方也不相同。因此，在前案中，用泻心汤类为当然之选，其机理是温化膈下之寒湿；在本案中，不用泻心汤类，是因患者中焦并无寒湿且有热燥。

3、可否用承气汤？

本医案中，患者一诊时大便燥结，有一定程度的阳明腑症，似有用承气汤类的必要，但其表症未解，故可否用大黄等药，是一个问题。

《伤寒论》第条曰：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。”此条提示，病在表，不宜过早采用下法，比如以承气汤类泻下。成氏因之而曰：“太阳病……浮为在外，而反下之，故令不愈。”[29]即太阳病，脉浮的，不能用“下法”。成氏又曰：“桂枝证者，邪在表也，而反下之，虚其肠胃，为热所乘，遂利不止。”[30]

然而，此类禁忌并非绝对。《伤寒论》第条曰：“阳明病……汗多，微发热恶寒者，外未解也；其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。”黄氏解读此条曰：“若汗虽多，犹微发热而恶寒者，外未解也，不可攻里。即外已解，而其热不潮，尚非可下之时，未可与承气汤。若腹中大满不通者，急不能待，可与小承气汤，微和胃气，通其大满而止，勿令大泄下也。”[31]发热而恶寒，邪在太阳，不可用攻下之法；表症已解，热而不潮[32]，依然不能用承气汤攻下；但大便燥结到了严重的程度，即可酌量使用承气汤。

本医案中，患者在一诊时有畏寒等阳明症状，同时有大便燥结的情况。笔者认为，此时可在群药中适当加入大黄，剂量以大便得以通畅为原则。

4、白虎汤与承气汤能否同用？

《伤寒论》中并没有将生石膏与大黄同用的方剂，但本医案中的确有将二者同用的必要，即患者同时有发热和大便燥结的症状；发热需用白虎，便秘需用承气。经查，胡希恕先生曾将二物同用，治疗高血压症，获得了很好的疗效。[33]

5、白虎汤与解表药能否同用？

依《伤寒论》第条，“表不解者，不可与白虎汤”，但大青龙汤[34]将生石膏与麻黄、桂枝共用，可知只要采“表里双解”之法，二者便可共用。

6、合并处方

综合考虑，在一诊时可以合并采用麻黄汤、白虎汤、小陷胸汤的成分，以一个处方，化解患者的所有症状。

笔者建议的处方为：

麻黄15克桂枝15克炙甘草10克杏仁15克生石膏50克知母12克粳米20克黄连10克半夏10克栝蒌仁20克大黄10克厚朴10克枳实10克

建议处方的组合功能如下：

（1）桂枝、白芍、杏仁、甘草，为麻黄汤成分，作用是化解太阳表症。

（2）生石膏、知母、粳米、甘草，为白虎汤成分，作用是清阳明气分之热。

（3）黄连、半夏、栝蒌仁，为小陷胸汤成分。其中，黄连苦而降、半夏辛而下，两药配伍，是打通膈道，引膈上郁热下行的关键组合，另加入栝蒌仁，润燥下行，涤胸膈痰热，开胸膈气结。此外，杏仁有降肺下气的作用，与此组药配伍，相得益彰。

此方药性寒凉，在服用过程中，如发热症状减轻或消失，应减少或不用白虎汤成分；如出现脾胃寒凉或腹泻，可适当加入温暖脾肾药物。

（本文作者：对外经济贸易大学王军定稿于年7月6日）