导语：再读麻黄升麻汤，对条文、方证及用药，有些新的认识，赘述于此，还望斧正。

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伤寒学堂——麻黄升麻汤

再读《伤寒论》麻黄升麻汤

作者：李超

愚平素喜用麻黄升麻汤治疗急性扁桃体炎、化脓性扁桃体炎，尤其伴有腹泻时。因麻黄升麻汤条文中见“咽喉不利”、“唾脓血”、“泄利不止”等症，方中既含石膏、黄芩等苦寒药，又有干姜、桂枝等辛温之品，故认为此方适合中土衰败、上下不交所致的上热下寒之证或外寒内热兼有脾虚者。

近日因备课原因，重读《伤寒论》，才发觉仅用外寒内热兼有脾虚去理解麻黄升麻汤并不能领会领会升麻、芍药等药物在方中作用；用中土衰败、上下不交则很难能解释此方为何放在厥阴篇而非太阴篇，更领会不到厥阴病病机。仔细分析条文方证，似有收获，赘述于此，还望同道斧正。

宋本《伤寒论》麻黄升麻汤条文如下：

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

麻黄二两半升麻一两一分当归知母黄芩萎蕤各十八铢　石膏白术干姜芍药天门冬桂枝茯苓甘草各六铢

伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黄连黄芩人参汤主之。

干姜黄连黄芩人参各三两

厥阴主令，阴阳顺接，阳气初升，外感寒邪，则已伤及阳气萌升之机，即《黄帝内经》谓“岁木不及，燥乃大行，生气失应，……，复则炎暑流火”。外感寒邪而身冷，阳气被郁而内热易成消渴之证；内热虽生，却因于萌升之阳被郁于内，故治宜疏散阳气，而非苦寒直下，否则阳气被郁更甚，内热更重；热熏于上，而成咽痛甚至唾脓血；热迫于肠而成腹泻不止；内热炽盛生津耗气消渴更重。

既以麻黄、升麻命名，则知二药举足轻重，《神农本草经》载麻黄功效为“主中风伤寒头痛温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破症坚积聚”；载升麻功效为“主解百毒，辟温疾、障邪”。六经皆有表证，麻黄功善散寒解表，于此处亦是此用，无需赘述。升麻今多用于治疗喉痛、口疮、斑疹不透、久泻久痢、脱肛、妇女崩漏、子宫下坠等，于此处主要藉其升发之用疏散内郁阳气，又能凭借甘凉之性缓解热像。

除麻黄、升麻二药外，麻黄升麻汤尚含有白虎汤、黄芩汤、桂枝、干姜、茯苓、白术、当归、甘草、玉竹、天冬等药物。白虎汤大寒之品，是治疗内热的主力军。黄芩汤于宋本《伤寒论》治疗“太阳少阳合病，必自下利”；于《辅行诀》中治疗“治天行病，身热，汗出，头目痛，腹中痛，干呕，下利者”；于此方中亦是治疗热迫于肠所致的”泄利不止“。愚既往认为麻黄升麻汤证之所以腹泻，是因为寒凉伤胃，这有些想当然了，若真是如此，便不该用黄芩、芍药等药物，因为伤寒论中明确提到“设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人脾气弱，易动故也”。玉竹、天冬于此方中当是用于治疗内热所生消渴，这与玉竹、天冬用于治疗内热明显的糖尿病患者有些类似。

桂枝、干姜在麻黄升麻汤中的作用与柴胡桂枝干姜汤中类似，皆是藉二药辛散之性以通阳气；二药又能温中健脾，防石膏、黄芩寒凉太过。茯苓、白术、甘草则是固本健脾、交通上下之用。

如此思考，似能更好理解甘草泻心汤与麻黄升麻汤的区别，前者属于太阴方，辛开苦降，化否为泰，治疗中土衰败、上下不交以致泄泻伴有口舌生疮，即狐惑病；而麻黄升麻汤则属于厥阴方，升阳举陷，阴阳顺接，用于治疗厥阴被寒所郁，阳气内陷，所致的咽喉不利、泄利不止。

读书百遍，其义自见，不晓得这次读书的收获是否便是圣人本义，但能有收获便好，如此才能一步步成长。

不忘初心，做一个好医生