第27期

今年冬天，冬至前后连翘花开，柳树抽芽，花不应节，都预示着异常反常的气候，气温骤寒骤热，北方干寒，南方湿冷，极易诱发流感疾病，老人小儿身体柔弱，更易受到异常天气的影响，医院儿科感冒门诊、急诊爆满就很能说明这个问题。由于身体不少同事孩子因感冒引发的长期咳嗽不止，寻求西医多方诊疗无果，曾问及治疗方法，小灰灰水平有限，不敢贸然提供治疗方案，故特地翻阅医书，找出国医大师刘弼臣治疗小儿支气管哮喘病机分析并医案两则，以供参考，以下是原文摘录：

支气管哮喘是一种表现反复发作性咳嗽、喘鸣和呼吸困难，并伴有气道高反应性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病。本病与变态反应有关，可在任何年龄发病，但多数始发于5岁以前。本病属于中医“哮喘”、“痰喘”、“痰饮”的范畴。

本病反复发作，缠绵难愈，对患儿的生长发育危害甚大，所以对于小儿哮喘的防治，除早期积极治疗和加强体育锻炼外，尚可采用“冬病夏治”、“夏病冬治”方法，常能收到较好的疗效。

一、治哮常法（病机分析）

哮喘病发之根，在于体内素有痰饮内伏，一旦为外邪所触发，则痰随气升，壅阻气道，痰气相搏，肺气上逆，预示喘促痰鸣，发为哮喘。《景岳全书》认为：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘”。中医所谓“夙根”，相当于现代医学认为的过敏体质，而这种“夙根”的实质就是肺、脾、肾禀赋不足，导致卫外不固，或生内风，或化热蕴湿升痰。肺、脾、肾功能失调在哮喘的发病中起着重要作用。肺主气，司呼吸，肺气虚衰，治节无权，失于输布，液凝为痰；脾主运化，失于健运，则水谷精微不能敷布全身，反而凝湿成痰；肾虚不能主水，气化失司，水泛为痰。所生之痰内伏于膈，酿成病根。且肾不纳气，气不归根，可使病情反复、迁延和加重。而肺卫不固，易为外邪所犯，又可成为哮喘时时触发之因。久病不愈，其虚益甚，无论因虚而病，还是因病而虚，总不离正气虚弱。因此，正气不足，宿痰内伏为病之根本，外邪为诱发之因，气逆痰鸣为病之标。故本病的治疗，常以“急则治标，缓则治本”为大法。由于本病与肺、脾、肾关系密切，治疗亦应从此入手。病发之时，有因寒、因热、因虚之不同，可分别主以宣肺、通腑、健脾、补肾之法。

二、治哮巧用银花乌梅紫苑汤

刘老认为，哮喘形成因素很多，病情复杂，往往寒热错杂，虚实并见，不可以固定证型，按图索骥。临床须知常达变，才能切中病机，灵活施治以收卓效，尤其对于某些难治痼证，又要另辟蹊径，采用异军突起，一鼓成擒。

1.宣肺通窍，宣畅气机，截断病邪下传

肺开窍于鼻，鼻与喉相同而连于肺，在临床上哮喘的患儿常常有鼻腔和咽喉的症状，如鼻塞、流涕、咽痒、咽痛等。因此在治疗过程中，将鼻咽炎的治疗作为突破口，尽早截断病势，防止病邪下传十分必要。如鼻塞、流涕，常选用辛夷、苍耳子、细辛、木通、白芷、薄荷等药物，宣肺通窍；咽部红肿疼痛者，常选用玄参、板蓝根、山豆根、升麻、锦灯笼、青果等，以清热解毒利咽喉，达到宣畅肺气的作用，有利于控制或减轻哮喘的发作。

2.宣敛并行，固卫祛邪，防止病情反复

调肺大法，既有宣通升降之异，又有散敛补泻之殊。哮喘每因感触外邪而起，故疏散外邪、宣肺为常用之法，而喘发既久则可使肺气为之耗散，故不可不顾及。临证时在宣肺方中配合酸收之品，如乌梅、五味子等防止肺气耗散，以期散邪而不损耗肺气，敛肺又不碍散邪，如银花乌梅紫苑汤，寓散中有敛，宣敛并行，标本可得兼顾，使用得到，每获良效。

银花乌梅紫苑汤，是刘老自拟的治疗小儿哮喘的经验方。组方：银花10g，乌梅10g，紫苑10g，五味子10g，紫石英15g，钩藤10g，地龙10g。

方中银花（编者注：即金银花）性味甘寒，清热解毒，散肺中邪热。乌梅，酸涩平，敛肺止咳。紫苑，性味辛苦温，辛散苦降，温而不燥，为疏利肺气，消痰止咳之要药。五味子，味酸性温，温而能润，“敛肺滋肾”，上能敛肺气而止咳喘，下能滋肾水以固下焦。紫石英（编者注：即萤石原矿石，主要成分为氟化钙，一般认为钙离子是维持正常神经传导，肌肉伸舒的必须离子，有抗过敏作用），甘温下气，有降逆之功。钩藤，性味甘寒，有明显的镇静止咳作用，既可祛外风，又可祛内风。地龙，甘寒，清热定惊，平喘通络。现代药理实验表明，地龙有显著的舒张支气管作用。诸药相伍，寒热并用，宣敛并行，通络平喘。药仅七味，配伍严谨，选药精当，共奏清肺化痰、降逆平喘之功。

应用银花乌梅紫苑汤须在辨证论治的基础上，根据患儿不同的证情，分别配合以宣肺解表、通腑降气、健脾补肾、通窍利咽等法，灵活运用。

3.补肾纳气，温阳定喘，可以消除夙根

《景岳全书》云：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。未发时以扶正气为主，既发以攻邪气为主。扶正气者须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。然久发者，气无不虚，故于消散中宜酌加温补，或于温补中宜略加消散。此等证候，当眷眷以元气为念，必使元气渐充，庶可望其渐愈，若攻之太过，未有不致日甚而危者。”说明久病肺虚及肾，气失摄纳，故临床可见呼多吸少，气不得续，或见遗尿。肾阳既衰，卫外之阳不固，故汗出，手足不温。此时易现虚实夹杂之证，但要权衡标本缓急，而夙根的驱除尚有待于补肾纳气，温阳定喘，临证时不可不晓。

案例1

张某，男，4岁半。

因咳喘反复发作3年，加重4天，于年4月6日入院。患儿自3年前起每逢感冒均咳嗽喘息，必须服用定喘药物才得以缓解。1医院诊断为“支气管哮喘”。本次发病因4天前“受凉”所致，症见面色白，无发热，咳嗽喘，严重时不能平卧，咳声重浊，喉中痰鸣，鼻扇，三凹征+（编者注：指吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷，是由于上部气道部分梗阻所致吸气性呼吸困难），双肺满布哮鸣音，舌质淡体胖，苔薄黄，脉滑数。中医诊断：哮喘。证属肺脾两虚，复感外邪，本虚标实。法当“急则治标，缓则治本”，先治以疏风清热，降逆平喘，方用银花乌梅紫苑汤加减。

银花10g，乌梅10g，紫苑10g，五味子10g，紫石英15g，钩藤10g，地龙10g，苏子10g，葶苈子5g，焦三仙各10g（编者注：焦麦芽、焦山楂、焦神曲）。

服7剂后，患儿咳喘、痰多诸症减轻，病情好转。继用7剂病情缓解，原方去银花、苏子、葶苈子，加茯苓10g，太子参10g，以巩固疗效。出院后门诊治疗，以健脾补肾为法，先后用银花乌梅紫苑汤合六君子汤、麦味地黄丸等，随证加减，患儿体质好转，脸色渐红润，感冒次数减少，哮喘未再发作，服药6个月后终获痊愈。

案例2

李某，男，10岁。初诊时间年9月21日。

哮喘5年，夙根未愈，兼患遗尿，不仅每晚必作，甚至白天也不能自控，尿遗于裤。迭服桑螵蛸、破故纸、缩泉丸等药后遗尿已瘥，但哮喘时犯，迄无已时。

今春以来，哮喘感冒交替而作，体质虚弱已极。虽启窗露隙，微风渐来，亦可迅即出现鼻塞流涕。每次感冒后，哮喘发作加重。目前哮喘每晚必发，殆无虚夕。发作时咳逆依息，汗出如淋，面色黄白，痰涎上壅如潮，声传户外，纳食不甘，手足时温时厥，唇娇苔白，脉象细弱。

证属病久体虚，卫外无权，藩篱失固，因而易感外邪。肾失固摄，肺脾俱虚，以致气化失常，纳气无权。治疗以温肾纳气，肃肺止咳为法。

制附片20g（先煎90分钟）（编者注：附片虽已炮制，仍有剧毒，，须久煎以制毒，切记切记！），茯苓10g，旋覆花10g（包），法半夏12g，麻黄根10g，淫羊藿18g，杜仲18g，薤白10g，杭巴戟18g，苏子6g，苏梗10g，陈皮6g，杏仁10g，细辛1.8g，泽泻10g，炙甘草3g，枳壳6g。

2剂，每剂浓煎3次，两日服完。

二诊：服药后，哮喘发作减轻，汗出减少，手足转温，纳食略甘，苔薄白，脉缓滑。效不更方，再拟原方继服5剂，以希接效，而免反复生变。

按：

此例哮喘5年，这次发作，连续不断，前后长达9个月的时间，运用了各种方法治疗，也不能取效。尤其感到棘手的，就是不断外感，每次外感后，喘势则加重一次，喘势还未平息，接连感冒又作，补虚没有机会，散邪又伤正气，治疗始终处于被动，疲于奔命，以致患儿弱不禁风，虚羸达极点，随时可能危及生命，在万不得已的情况下，应用了大剂量的附子、巴戟天、淫羊藿、杜仲以温补命火；细辛、甘草温经散寒；复以麻黄根敛汗收汗；茯苓、泽泻利湿渗饮；枳壳、薤白、旋覆花宽胸宜弊；苏子、苏梗、杏仁、陈皮、半夏降气化痰止咳。组成一张补中寓消、降中有宣、敛中兼散、消补降敛散结合的大方。尤其为了减少附子毒性，先煎90分钟，充分发挥了附子的温阳强壮作用，结果疗效十分满意。据患儿家长反映，患儿自9月21日开始服药后，至第6剂时，喘势大定，每夜喉中没有喘鸣。但是遇有天气骤冷，喘势仍作，较前减轻。共服50剂，已完全哮平喘定。

中医论哮喘和西医不完全一样，中医认为哮是一种发作性的痰鸣声喘疾患,以呼吸急促、喉间有哮鸣音(其声音有的像水鸡声,有的像笛音)为主症,这是由于痰气充阻,闭塞气道所致;喘以呼吸急促,甚至张口抬肩为主症,是由于风寒痰浊壅塞肺气,或由于肾虚不能纳气,致使肺气上逆而为喘。哮证和喘证都有呼吸急促的表现,而且哮必兼喘,所以一般通称为“哮喘”。

除中医治疗外，如果患儿感冒后期咳嗽迁延多日，反复不止，首先还是要通过血相、胸片排除肺炎（肺炎多伴有发热症状）；若喘咳半月以上且排除肺炎，亦应考虑百日咳，虽现在儿童均打百白破疫苗，但仍有一定几率因免疫无效而得百日咳；如果咳嗽在某个固定环境下发作，换居住地后，喘咳明显减轻，亦应考虑做过敏原检查（有些患儿对家中宠物毛屑，家具油漆、特定花草等有明显的过敏反应，亦可引起咳嗽）。

本期医案2，情况特殊，非寻常治法，用药刚猛，切不可盲目参照，但例中刘老分析用药精准，是其治疗小儿哮喘中有关根除“夙根”博大学术思想的鲜活体现，非常值得学习借鉴。

此外，小灰灰也建议家里有小朋友且平素体弱易感的，可以备梨、甘蔗、荸荠、白萝卜共煮，做汤常服，也可去药店配白茅根和芦根煎汤预防。

刘弼臣，江苏扬州人，北京中医药大学终身教授，全国著名老中医。在中医儿科领域造诣精深，从医多年，具有非常丰富的临床经验，在儿科临床实践中形成了自己独特的学术思想，是我国现代儿科事业奠基人之一，被誉为“京城小儿王”。

本文摘录自《国医大师学术经验集成刘弼臣》,中国中医药出版社，年，有部分删节。本期图片引自网络，相关版权归原作者所有。

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