小白郎中:中医医案/医话/学中医学临床的参考文章

袁某，女，12岁。年11月18日初诊。

主诉：头痛伴腹泻1周。

病史：患者素体虚寒，易患感冒，易患头痛。1周前，患者因受风寒感冒，头痛症状比较突出，并伴腹泻，无法坚持上学，在某诊所输液3天，又多日打针服药无明显疗效，求治。

刻诊：精神差，头痛，满头都痛，时轻时重，轻度干呕，眠差，无头晕，心烦，口干，口渴喜温饮，口稍苦，无汗，纳食一般，轻度鼻塞流涕，轻度怕冷，不发热，无咽干咽痛，无汗，稀溏便，气味臭秽，每日4～6次。小便黄。舌淡嫩稍胖大，苔薄白滑，脉偏数，寸浮关尺弦细。X片（副鼻窦瓦氏位）示：副鼻窦无异常。

六经脉证解析：

头痛，恶寒，鼻塞流涕，无汗，脉寸浮，为太阳伤寒证。

头痛，干呕，腹泻，稀溏便，舌淡嫩稍胖大，苔薄白滑，脉弦，为太阴病，上焦虚寒。

寒饮内停，上逆下趋。稀溏便，气味臭秽，小便黄，心烦，口干，口渴喜温饮，口稍苦，脉细数，为阳明病，湿热下利，津液不足。

六经辨证：太阳太阴阳明合病。

病机：营卫郁闭，水热夹杂，水热下趋，寒饮上逆。

治疗：葛根汤合吴茱萸汤：

葛根30g，生麻黄15g，桂枝12g，白芍12g，炙甘草10g，吴茱萸15g，党参15g，生姜20g，大枣8枚（掰开）。4剂。日1剂，水煎分3次服。

五天后患者电话告知，药后效果很好，头痛腹泻全好了，也有精神了，也能吃饭了。

六经方证病机辨析思路

患者平素体虚，经常感冒头痛，说明患者内有久寒，久寒一般都有水饮内停。

此次发病，乃太阳阳明同时受邪，既有太阳伤寒表实证卫气被遏，营阴郁滞，又有阳明里热与太阴水饮夹杂的湿热下利。

头痛症状比较突出，说明该案病机重点是太阴水饮上逆于上焦。

头痛一证，太阳伤寒能够导致，太阴水饮和太阴中风也可以导致，所以，可以将头痛分属于这两经病的证候。

《伤寒论》第32条说：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”

这条葛根汤方证病机为太阳伤寒表不解而里有阳明湿热，因为该案外感症状比较突出，且有阳明水热下利，所以主选葛根汤，表里双解，方中葛根“起阴气”，就是能够将水热化为津液而布达上焦，即所谓升津液。

水热化为津液上达了，所以，阳明下利也就痊愈了。

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》说：“干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。”

方合吴茱萸汤是因为患者头痛也有久寒饮逆的因素，选之是为了加强治疗头痛之功。

吴茱萸这味药，外能解表，里可温中化寒饮，上达颠顶而降逆止痛。

《本经》说吴茱萸：“味辛温。主温中，下气，止痛，咳逆，寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理，根杀三虫。”表里皆治。

该案的吴茱萸汤药量比原方小，是因为该案病情不太严重，用不了这么大的量就会见效，况且，吴茱萸很苦，量大了既浪费药材，又难以喝下。

有时候，小量能治疗就避免使用大剂量，一切以疗效为准。