李某某，男，49岁，.8.26初诊。

主诉：汗多半年余。

现病史：无明显诱因出现汗多半年余，夜间汗出甚。伴身困，足酸，偶有胸闷稍痛，纳可，夜寐不安，二便调。舌质淡红苔薄白，脉沉。

处方：桂枝汤合牡蛎散

桂枝15g白芍15g炙甘草5g

黄芪30g牡蛎30g(先煎)鳖甲18g(先煎)

知母12g浮小麦20g麻黄根12g

×7剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后40分钟温服。

二诊（.9.2）：药后出汗较前稍缓，仍身困，口稍干，偶感胸闷，舌淡红苔薄白，脉沉。

处方：桂枝汤合牡蛎散

桂枝15g白芍15g炙甘草10g

黄芪30g牡蛎30g(先煎)鳖甲18g(先煎)

黄柏15g浮小麦20g麻黄根15g

薏苡仁20g山楂20g

×7剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后40分钟温服。

三诊（.9.9）：药后出汗明显减少，身困减，胸闷时痛，舌淡红苔薄白，脉沉。

处方：桂枝汤合牡蛎散

上方加炒枣仁15g苏梗12g

×14剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后40分钟温服。

两周后患者复诊诉已无出汗，诸症悉除，精神颇佳，询问是否需要继续服药巩固，张师嘱患者少食辛辣，起居有节，将息调养即可。

按语：此病乃营卫不和兼阴虚内热所致。营卫不合则腠理不固，火热之邪内迫营阴，则营阴外出汗难止；营阴不足无以充养肌肉则身困；出汗太过，心脉无阴血滋养，无阳气温煦故胸闷痛。

《伤寒论》中桂枝汤条文，“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者，汗自出……”，“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，余救邪风者，宜桂枝汤。”桂枝汤病机乃：卫强营弱，风寒袭表，卫阳浮于外，腠理不固，营阴外泄。牡蛎散出自《太平惠民和剂局方》，书云“治诸虚不足，及新病暴虚，津液不固，体常自汗，夜卧即甚，久而不止，羸瘠枯瘦，心忪惊惕，短气烦倦。”该患者虽未感外邪，却因素体阴虚内热致卫阳浮越，营阴失守，病机与此二方相符。桂枝汤以调和营卫，牡蛎散以敛阴止汗，益气固表。以此二方为基石，再予鳖甲，知母，加强滋阴降火之效，并伍以浮小麦，《本草纲目》言其可“益气除热，止自汗盗汗，骨蒸劳热，妇人劳热”。

二诊时患者诉出现口干症状，胸闷感未缓解，予加大炙甘草剂量，取炙甘草汤之意，益气复脉。黄柏善清有形邪热，知母可泻无根之火。易知母为黄柏，加强清热之功；加薏苡仁健脾渗湿，山楂健脾消食，防清热药伤及脾胃。三诊，患者汗出明显减少，守上方加酸枣仁，以养阴宁心，敛汗护营，使营守于内；紫苏梗宽胸理气，止其胸中之痛。遂再服14剂乃愈。嘱患者少食辛辣之品，起居有节，固护营卫。

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