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正文字数麻黄升麻汤方证要点：（1）手足厥逆，下部脉不至：仲师云“阴阳气不相顺接便为厥”，尤在泾、汪苓友等认为本证之厥是由于大下之后阴液已有所损伤，阴阳俱有不足，二者不相顺接而致。由此可见本证的“手足厥逆，下部脉不至”虽与阴盛阳衰之“四逆汤证”相类，但本证实为于大下之后，阳气内陷，郁而不达所致。（2）喉咽不利，吐脓血：喻嘉言云：“咽喉不利，唾脓血，又阳邪搏阴上逆之征验”。成无己等医家认为阳气内陷，邪犯厥阴，足厥阴肝经上贯膈，布胁肋，循咽喉之后；其支者，复从肝别贯膈，上注肺。因此咽喉不利、唾脓血之症乃是由于邪犯厥阴，熏蒸上焦所致。而曹颖甫认为：因肝藏阴虚而胆火上逆，胃底胆汁生燥，上冲肺部，以至咽喉不利而吐脓血。（3）泻利不止：本证若为热迫之泄利不止，下后热邪得退利应自止，仍不止者，知应非湿热下迫之证。本证既有非热之厥，又见脉沉迟而短之阳虚迹象，则泄利不止应为中阳受损，脾虚气陷无疑[1]。若把麻黄升麻汤的组方用药，按用量大小做一排列（按东汉之1两等于4分，1分等于6铢计算），则可发现其用量最大的前6味药分别是麻黄、升麻、当归、黄芩、知母、葳蕤。此6味药，有宣清肺热、养阴生津的作用，也就是说，仲景此方所针对的核心病机很可能是热郁于肺。但从此方运用干姜、桂枝、白术、炙甘草等药来看，本方所针对病机，非仅实热，而尚有脾阳不足的情况。在《千金翼方》及《脉经》里，此条文无“寸脉沉而迟”的“寸”字。仲景此方中既能以宣清肺热之药为主，即代表其病虽阳气不足，但还不到用（通脉）四逆汤，或“脉沉而迟，手足厥逆”的程度。由此，笔者认为本条文应该从两个部分来看。第一部分是“伤寒六七日，大下后，脉沉而迟，手足厥逆”。伤寒六七日，大下后，脾阳虚极，寒邪中阻，故见“脉沉而迟，手足厥逆”，除此以外，应尚可见下利清谷、饮食入口即吐、心中温温欲吐、干呕、恶寒等症。仲景云：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈”（《伤寒论·辨太阴病脉证并治篇》），故在此情况下，可用四逆汤温中散寒。第二部分是“伤寒六七日，大下后，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之”。伤寒六七日，大下后，损伤脾阳，脾气下陷，故泄利不止；脾阳不足，清阳不升，虚火上炎，郁于肺络，肺络受伤，气血腐败，故咽喉不利，唾脓血。在此所言之“下部脉不至”，是把右关脉与右寸脉作一比较而言。右寸脉主肺，右关脉主脾，今火邪郁于肺，且在脾阳不足的情况下，右关脉应比右寸脉要微或虚。由于此时肺有郁火，若一味地用附子、干姜等辛热之品温补脾肾，反有火上加油之嫌，又本脾阳已虚，泄利不止，若徒清热泻火，又恐更利下不止，故用麻黄升麻汤，另举他法治之[2]。麻黄升麻汤是治疗上热下寒，正虚阳郁之证，此方既有上下的寒热错杂（即肺热脾寒证），又有中焦虚寒表阳郁遏。阳郁上热，则咽喉不利，唾脓血，手足厥逆；脾阳虚寒则泄利不止。刘渡舟指出：“此证阴阳上下并受其病，而虚实寒热又复混淆不清，故治其阴则必伤其阳；若补其虚，则又碍其邪。因而属于难治之证。然仲景出麻黄升麻汤寒热兼治，清上温下，务使阴阳自和而愈”。本方药物繁多，所致病情寒热错杂，虚实混淆。虽然方剂出于《伤寒论》厥阴篇，但是该病病机正如高学山所说“此亦太阳误下之坏病，而非厥阴之证”。本方主要功效为发越郁阳，清上温下。从方药组成来看，重用麻黄，合以石膏、炙甘草，是越婢汤之意，而发越郁阳；芍药、桂枝、甘草三味药，是桂枝汤的主药而调和营卫；茯苓、桂枝、白术、甘草四味药，即苓桂术甘汤，可运脾利水；干姜、白术、甘草，是理中汤的主药，可温中散寒；升麻、知母、黄芩、葳蕤、天冬滋阴清热，清肺利咽；当归、白芍养血和阴，也有制约发散之意。此方正如《张氏医通》曰“邪遏经脉，非兼麻黄、桂枝之制不能开发肌表以泄外热，非取白虎、越婢之法不能清润肺胃以化里热，更以芍药、甘草、参、黄芩汤寒因寒用，谓之应敌。甘草、干姜合肾着汤，热因热用，谓之向导。以病气庞杂，不得不以逆顺兼治也”[3]。历代伤寒注家对本方证的理解分为两大类。（1）寒热错杂，阳气内陷：认为本方证的形成原因在于大下之后，阳气内陷，导致寸脉沉而迟；里气虚弱，出现下部脉不至及泄利不止的表现。对于手足厥逆的成因，这些医家大多数认为是由于阳气内陷，郁遏而不能外达，导致四逆症状。尤在泾、汪苓友在此基础上又提出由于大下之后阴液已有所损伤，阴阳具有不足，二者不相顺接从而致厥，这种说法似乎更加深入。需要指出的是由于上述一系列症状易与阴盛阳衰所致四逆相混淆，一些医家则特意进行提示：如喻嘉言云：“寸脉沉而迟，明是阳去入阴之故，非阳气衰微可拟，故虽手足厥逆，下部脉不至，泄利不止，其不得为纯阴无阳可知。况咽喉不利，唾脓血，又阳邪搏阴上逆之征验”，明确说明了寸脉沉迟症状不是由于阴寒内盛所致。对于咽喉不利，唾脓血之解释，上述医家的解释有所分歧，即该症状病机是否涉及厥阴经脉。其中以成无己、方有执、吴谦为代表的注家认为大下之时，除了阳气内陷之外，外邪亦随之下陷，并且内犯厥阴。由于足厥阴肝经上贯膈，布胁肋，循咽喉之后；其支者，复从肝别贯膈，上注肺。因此认为咽喉不利、唾脓血之症乃是由于邪犯厥阴所致。其中成氏、方氏又均通过引用《金匮要略》原文“肺痿之病，从何得知？??重亡津液，故得之”，提出唾脓血的另外一个原因是大下后亡津液所形成肺痿的症状。此外程应旄在《伤寒论后条辨》中提出此证肺痿的形成乃是由于大下后肾阴先虚，水不涵木，木火刑金所致。总之，上述医家认为本方证病机必然涉及到厥阴经脉的病变，沈目南更是引用东垣“下部无脉，木郁是也”来加以强调。究其原因，可能是诸医家认为本方证既然出现在厥阴篇，必然应与其经脉有所关联。然而六经之病不一定涉及其经脉，同时本方证条文中亦未出现“厥阴病”字样，只是说“伤寒六七日”，且云“大下后”，可见患者当时尚有可下的症候表现，不完全符合厥阴病的诊断。因此诸注家强调厥阴经脉，恐有失偏颇，但其说理清晰直白，层次分明，尚可借鉴。而程氏对于下后亡津液所致痿证的解释，借用五行生克，将简单问题复杂化，不免有舍近求远、画蛇添足之嫌。另外一些注家如高学山、程知等认为咽喉不利、唾脓血之证是由于下后阴伤虚火上炎所致。如程知曰：“咽喉不利，吐脓血，伤其阴而热内逼也”；高学山亦指出“阴伤则下焦浊阴之火上逆，故下部脉不至，咽喉不利，唾脓血”。这样阳气陷于下，阴液不足而虚火上炎导致本证病机错综复杂，“为难治”。更为重要的是高学山明确提出本证非厥阴之证，而是太阳误下之坏病。这一观点，颇有见地：众所周知，张仲景同样是利用六经对外感热病进行阐述，但不同于《素问·热论》的是，张仲景并不将患病时日作为疾病传变的依据，而是根据脉证的变化确定疾病是否发生传变。条文中“伤寒六七日”并不一定代表病邪已进入厥阴，而大下之后造成了寒热错综复杂的变证，确属坏病。然为何将此方证列入厥阴病篇，恐是后世医家认为其主证寒热错杂，具有上热下寒的病机而归类至此，乃是错简使然。（2）阴寒内盛，格阳于外：柯韵伯、郑寿全等个别医家认为本方证之病机为阴盛格阳，应属少阴虚寒重证，其治疗方法应迅速回阳救逆。麻黄升麻汤用药杂乱、重表散轻温补，非张仲景原方，乃是后世所加，不堪取法。如柯氏认为本证“寸脉沉迟，气口脉平矣，下部脉不至，根本已绝矣”。同时认为手足寒乃是六腑气绝于外之象；下利是五脏气绝于内之象；咽喉不利是水谷之道已绝之象。并且根据以上诸候再加上患者唾脓血判断其已是下厥上竭之证。仔细分析柯氏之论：寸脉沉迟远较气口脉平为轻，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治篇》云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，括萎薤白白酒汤主之”。可见，胸痹一病也可见到寸脉沉迟之象，那据此是否可以说胸痹病也都是气口脉平；咽喉不利就说明谷道已绝，未免有些过甚；而下厥上竭是指少阴病误用汗法的危候。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，但厥无汗而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目击者，是名下厥上竭，为难治”。阳亡于下，故称下厥，阴竭于上，故称上竭。其上竭之证乃是由于发汗过多，汗血同源，汗被发尽，血出代汗所致。而本证虽云大下，但尚未到如此严重程度，因此，笔者不是很赞同此说。何况柯氏评价麻黄升麻汤方药杂乱，药味数多而用量较小，认为其为“粗工之技”。其实，本方虽然药味较多，但其法度严明，与病机相合丝丝入扣，可堪效法[4]。麻黄升麻汤方中有方、层叠成方。其中含有《伤寒论》八个方剂。计有：①麻黄汤去杏仁：散寒发表、畅达营阴，治太阳表实证；②桂枝汤去生姜、大枣：解肌发表、调和营卫，治太阳中风证；③越婢汤去姜枣：疏风清热宣肺，与桂枝汤合用治太阳阳明并病；④苓桂术甘汤：温阳散寒健脾、化饮利水降逆，治表虚、阳不足水停证；⑤理中汤去人参：温中散寒，健脾化饮，治太阴虚寒证。⑥黄芩汤：黄芩加芍药，和解表里、清热止利，治太阳与少阳合病。⑦白虎汤去粳米：苦寒散阳郁之热，治阳明经证；⑧当归配桂枝、芍药，寓当归四逆汤之意，养血温经、散寒通脉，治厥阴血虚寒厥证。本方麻黄升麻汤条文列在《伤寒论》“辩厥阴病脉证并治法第十二”之中，发病六七日为病传至厥阴，因此麻黄升麻汤治疗厥阴病无疑。因病家平素卫表不足外感寒邪，发病六七天后仍存在太阳病经证。医家错用大下疗法后出现变证，说明已并发阳明经、腑两证，大下后阳明腑证得到解决，但阳明经证仍存在，误治是导致变症根本所在。错下使阳郁内陷，手足厥逆，寸脉沉而迟；阳热灼阴耗血于上，咽喉痛，唾脓血；中阳虚寒，水湿下注肠道而泻利等。由此可见麻黄升麻汤证病因病机较为复杂，虚实并存、表里不和、寒热夹杂、上热下寒、血虚津亏、气机升降失调等。从六经辨证论，病位在太阳经证、阳明经证，且煎服法中服药后“汗出愈”也是病位的一个指征，说明病尚在太阳经证。条文说“寸脉沉而迟，……下部脉不至”，无“寸脉微细、但欲寐”等少阴病征象，表明误治后其传变进入厥阴病而呈并病状态，由于麻黄升麻汤证属于正虚无阴阳衰竭，故“为难治”而非不治。综上，笔者认为本证是：病家素体虚弱患太阳病表实证后，并发阳明经、腑两证，医者严重误治使其经过阳明经证进入少阳病，侵及太阴、厥阴，而成为五经并病，即太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴五经并病。五经并病仲景立法和解治之。用麻黄升麻汤辛温解表和营卫、升阳解毒清上焦、育阳健脾利水温下焦，佐以育阴养血、调畅气机，以达到表里上下同治、寒热补泻并用之目的。使风寒表邪疏散，并使内陷的阳热之邪外透，通达表里上下之阳气，交通阴阳水火，防止阴厥阳脱[5]。参考文献：[1]魏丹蕾.麻黄升麻汤方证思考及临床应用体会[J].陕西中医，，36(06)：-.[2]李凯平，李致重.麻黄升麻汤方证浅析[J].江苏中医药，，43(05)：79-80.[3]王济梅，赵文娟.《伤寒论》寒热并用法探析[J].光明中医，，29(11)：-.[4]申晓伟，马明越.麻黄升麻汤方证析疑及运用举隅[J].中华中医药杂志，，29(02)：-.[5]宋一惠.论五经并病专方——麻黄升麻汤[J].云南中医中药杂志，，36(03)：-.

整理丨菟丝子

校对丨石静

图片丨菟丝子

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