本草小议:麻黄“发汗”与麻黄根“止汗”

植物的不同部位具有不同的药效效应,这种情况很普遍。比如:桑椹、桑白皮、桑叶、桑枝虽然为一物所生,却各有各的用处,再比如莲子心、荷叶、藕节,再比如白果、银杏叶,等等。诸如此类,举不胜举。但是,同一植物的地上枝茎与地下根茎作用全然相反的却极其罕见。据说,麻黄与麻黄根就是这样完全相反的示例。在中医圈内,流传着麻黄发汗、麻黄根止汗的说法。因为自古以来中药基源繁杂纷乱的背景,先有必要讲明麻黄及麻黄根的身份来源。根据现在的国家《药典》记载,麻黄为麻黄科植物草麻黄EphedrasinicaStapf、中麻黄EphedraintermediaSchrenketC.A.Mey.或木贼麻黄EphedraequisetinaBge.的干燥草质茎。麻黄根为麻黄科植物草麻黄EphedrasinicaStapf、中麻黄EphedraintermediaSchrenketC.A.Mey.的干燥根和根茎。也就是是麻黄来自草麻黄、中麻黄或者木贼麻黄,而麻黄根则来自草麻黄、中麻黄。因此,两者的由来还是稍有区别的。

麻黄具有“发汗”的作用,早见于《神农本草经》。经载麻黄之用“主中风,伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚”,这是麻黄“发汗”最古老的记载了。而最早使用麻黄发汗,并且成为千古绝唱的莫过于张仲景《伤寒杂病论》的“麻黄汤”了,如《伤寒论》第35、37、51、52、条。其它方剂如第31、32、痉湿暍病第12条之葛根汤、第33条之葛根加半夏汤,均用麻黄发汗解表。非但表实证用麻黄发汗,在变证时也可用麻黄发汗解表,如第、呕吐哕下利19条文蛤汤。此外,尚不局限于太阳病,第条太阴病麻黄细辛附子汤、第条麻黄升麻汤、第条麻黄连翘赤小豆汤治表实无汗、瘀热在里太阳阳明合病而发黄、疟病附方牡蛎汤治疟疾有表证须发汗者。可见麻黄发汗用途广泛,有大量的临床实践经验用来可以佐证,神农氏的记载绝非空穴来风。

不过,张仲景用麻黄也有汗出见症者。如《伤寒论》第63条、第条中提及的“汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”,再如《金匮要略·水气病》第21条:风水,恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。以麻杏石甘汤、越婢汤来参考的话,可见有无表症都不妨碍麻黄的使用,区别在于麻杏石甘汤是用麻黄宣肺定喘,配伍石膏透热外出,而越婢汤用麻黄发汗利水,配石膏清泄里热。与麻黄发汗之用相比较,麻黄用于无汗与有汗存在配伍上的区别。麻黄用于发汗时多配伍桂枝使用,而用于汗出症时则是配伍石膏使用。可见,临床使用麻黄其实不必拘泥于是否有汗、无汗,也不必拘泥于是否存在表症,这些都不能构成影响麻黄使用的要因。麻黄的典型适应症应为,发热恶寒、关节肌肉疼痛沉重、水肿、咳喘,无明显虚证表现者。

那么,通常所说的“有汗不得用麻黄”究竟是如何衍生出来的呢?这可能也是受《伤寒论》中某些条文的影响导致的。第35条:太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。第46条:太阳病,脉浮紧,无汗发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。......麻黄汤主之。两条主要的条文都有“无汗”的症状表述。第38条:太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。此处又提到了“汗出恶风者,不可服之”的禁忌,难免会令人有错感。如《类证活人书》中就有言:“头痛发热,无汗恶风,宜麻黄汤,是应解表而用麻黄者。头疼发热,汗出恶风,宜桂枝汤,是应解散而用桂枝者。二者均为解散,正分轻重,不可不察也。仲景云:无汗不得服桂枝,有汗不得服麻黄。”由此,对麻黄汤与麻黄产生了混淆,以讹传讹,也就有了“有汗不得用麻黄”之说。

如此以来,麻黄既可用于无汗也可用于汗出也便水落石出,告一段落了。那么,麻黄究竟是如何令人“发表出汗”的呢?古代的法象学说并不能给出令人信服的答案。而今的研究也多,不过分歧仍在。最常见的说法认为麻黄水煎剂、挥发油、麻黄碱等均有发汗作用。但是,在一般情况下,麻黄碱并不能对人体诱发汗出。只有人体处于温热环境时,麻黄碱才呈现显著的促进汗腺分泌的作用,配伍桂枝后此作用明显增强。麻黄挥发油乳剂灌胃、肌注、腹腔注射对正常及发热猫均不表现发汗作用(以跖部有无潮湿及汗珠为指标),对发热病人亦无发汗作用。此外,皮下注射麻黄碱的局部皮肤,也不会引起特殊的汗液分泌。已知麻黄碱类物质是麻黄功效的重要物质基础,其拟肾上腺素作用是其功效的药理基础。据此,赵洪钧先生在《中西医结合十二讲》中提出“麻黄之发汗并非其药理成分直接促进汗液分泌。相反,麻黄有轻微抑制汗腺分泌作用”,其发汗机理是“主要靠兴奋交感神经,加速产热过程”。

麻黄根入药晚于麻黄,始见于陶弘景的《本草经集注》。有趣的是,陶氏记载麻黄说:“用之折除节,节止汗故也。先煮一两沸,去上沫,沫令人烦。其根亦止汗”,这一说法为东汉张仲景药用麻黄“去节”之说提供了佐证。现代学者有研究发现,太阳病篇药用麻黄14首方剂中有13首均注明“去节”,药用麻黄多取其发汗解表之功;而金匮杂病篇的药用麻黄则多“不去节”,则多取其平喘利尿之效。这似乎也更能从侧面印证,麻黄根的止汗也全是古人经验所得。李时珍的《本草纲目》也说:麻黄发汗之气,驶不能御,而根节止汗。已有研究表明,麻黄的主要成分是麻黄碱、伪麻黄碱,而麻黄根主要为大环精胺类生物碱。麻黄主要表现为升高血压的作用;而麻黄根主要有降压活性。现有的研究中有报道麻黄根的生物碱部分能抑制低热和烟碱所致的发汗。麻黄根超临界提取物能通过改变汗腺细胞的形成来减少汗液排泄而达到止汗效果。但是,麻黄根的止汗作用的物质基础与机理目前报道甚少,尚有待深入。

两千年的药用历史,不可否认,我们拥有一定的植物药用经验。跨越历史的长河,这些植物的药用经验对后人来讲是一份无形的宝贵的财富。年前的《神农本草经》对麻黄的适用症已经有了比较完备的认识,这种认识是难能可贵的。东汉张仲景在那个年代总结的治病经验,汇集成册的《伤寒杂病论》也堪称是植物药用的巅峰之作。但是,植物的炮制方法、作用机理、配伍规律仍然存在大量的难解之谜。比如,不同来源的麻黄、麻黄根之间究竟存在着怎样的差距?麻黄去节与不去节的之间的作用比较有什么差距?麻黄去上沫与不去上沫的作用差距?麻黄桂枝、麻黄石膏、麻黄桂枝石膏三种配伍之间的作用差异比较?麻黄发汗的作用机制共识?麻黄根止汗作用机制共识?植物药用的奥妙,古人只是经验使然。而今,人们应该努力去揭示这些经验背后的秘密,总结背后的规律,以便更好的让植物服务于健康,造福于健康!

京城老半

於年9月15日

半夏秋时

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