脑肿瘤患者常出现颅内压升高和自动调节功能受损，从而增加脑缺血的风险。在神经外科手术中，全麻诱导时患者常出现平均动脉压(MAP)和脑灌注压的降低，麻醉医生的任务之一是维持足够的脑灌注压，确保有足够的脑血流量满足代谢需求，常使用去氧肾上腺素和/或麻黄碱对抗心血管抑制和治疗麻醉相关低血压。然而早期研究表明，无脑部病变的患者使用去氧肾上腺素显著提高了MAP，但与麻黄碱相比，其降低了局部脑氧饱和度。年《Anesthesiology》发表了一篇题为《EphedrineversusPhenylephrineEffectonCerebralBloodFlowandOxygenConsumptioninAnesthetizedBrainTumorPatients——ARandomizedClinicalTrial》的文章，旨在探明去氧肾上腺素和麻黄碱对脑肿瘤患者脑血流和脑氧代谢率的影响，现简单介绍如下：

背景：

脑肿瘤患者常出现颅内压(ICP)升高和自动调节功能受损，从而增加脑缺血的可能。因此，在脑肿瘤手术中，麻醉医生的一项任务是维持足够的脑灌注压，以确保足够的脑血流来满足代谢需求。全身麻醉诱导通常会引起平均动脉压（MAP）和脑灌注压的下降，这归因于心排量（CO）和全身血管阻力（SVR）下降。去氧肾上腺素是纯α-肾上腺素能激动剂，麻黄碱是间接作用的α和β肾上腺素能激动剂，通常用于神经外科手术中，以对抗心血管抑制和治疗麻醉相关低血压。然而，近红外光谱研究显示，在无脑部病变的麻醉患者中，与麻黄碱相比，去氧肾上腺素降低了局部脑氧饱和度，尽管其MAP明显升高。目前尚不清楚，这些脑氧合的变化是否反映了脑氧代谢率、脑血流量的显著区域性变化，或两者兼有，特别是在使用去氧肾上腺素和麻黄碱之后。

血管升压药增加血管阻力和脑灌注压，但除了改善血供外，尽管达到了脑灌注压的目标，但它们可能在无意中通过扰乱毛细血管流动模式而损害从血液中摄取氧气。脑微循环是氧交换的主要部位，有效的毛细血管表面积取决于毛细血管内血液流动的均匀性。因此，虽然血管升压药主要通过α肾上腺素能受体调节血管平滑肌细胞张力，但这些受体也在收缩周细胞下游表达，因此，其对脑氧合的影响可能并不仅仅来自其对脑血流的影响。

脑肿瘤患者的颅内压升高和局部水肿会压迫单个毛细血管，导致含氧血液通过毛细血管床分流，从而减少组织氧合。在神经外科手术中，血管升压药尽管维持了正常的脑灌注压和脑血流，但它是在脑组织易受低氧损伤的情况下使用的。

本研究的目的是采用正电子发射断层扫描技术确定去氧肾上腺素和麻黄碱对脑肿瘤患者脑氧代谢率的影响。评估去氧肾上腺素和麻黄碱对脑血流量、氧摄取分数和局部脑氧饱和度的影响作为次要目的。我们假设，与麻黄碱相比，去氧肾上腺素降低了瘤周和对侧脑组织的脑氧代谢率。进一步假设，去氧肾上腺素可能导致的选定脑区脑氧代谢率下降是两种血管升压药物对脑氧代谢率、脑血流量和/或氧摄取分数的不同影响的结果。

方法：

本研究是一项前瞻性、单中心、平行、双盲、随机对照研究，纳入标准：年11月1日至年11月29日因幕上肿瘤计划行择期开颅手术的患者，年龄18-75岁，肿瘤大小≥3cm。排除标准：对其中任一研究药物有过敏或不耐受史，ASA分级IV-VI级，妊娠或哺乳期，肾衰竭，无法提供书面同意。

患者以1：1随机分为麻黄碱组（2mg/ml）或去氧肾上腺素组（0.1mg/ml）。入组患者在麻醉后，给研究药物前进行正电子发射断层扫描技术测量瘤周区域（通常是灰质和白质的混合）和对侧半球灰质的脑血流量及脑氧代谢率，将正电子发射断层扫描开始传输扫描序列时测量的第一个MAP定义为给药前MAP。用专用静脉通路以30ml/h的速度输注研究药物，并滴定使MAP至少增加至60mmHg或比用药前增加20%，稳定5分钟时重复正电子发射断层扫描测量。小心滴定研究药物避免高血压，研究药物使用前的低血压通过暂时减少麻醉药用量和/或额外的0.9%生理盐水和阿托品来治疗。在每次正电子发射断层扫描开始前，从动脉导管中抽取血液样本，测量用药前后PaO2和PACO2。在正电子发射断层扫描检查后，麻醉患者被转运到神经外科手术室，转运过程中持续输注研究药物。开始手术并测量ICP和脑灌注压。由于ICP可能影响脑血流和脑氧代谢率，尤其是瘤周区域，所以在移除骨瓣后和硬脑膜打开前测量硬膜下ICP。

主要研究终点是脑氧代谢率的组间差异。次要终点是脑血流量、氧摄取分数和局部脑氧饱和度的组间差异。

结果：

该研究共筛查名患者，最终共有24例患者入组（图3），麻黄碱组和去氧肾上腺素组各12人，无人员失访。两组患者人口统计学没有显著差异，研究中未观察到不良事件及输注血管加压药导致的无法接受的高血压病例。

1.生理和麻醉变量的比较（见表2、3和图4）：

用药前组间PACO2（P=0.）、PaO2（P=0.）、MAP（P=0.）、心率（P=0.）、局部脑氧饱和度（P=0.）或BIS（P=0.）无显著差异。与去氧肾上腺素相比，麻黄碱组PACO2显著增加（P=0.），去氧肾上腺素组PaO2显著增加（P=0.）。两组中均观察到类似的MAP增加（P=0.）。去氧肾上腺素组心率下降，麻黄碱组心率增加（P0.0）。

2.麻醉深度和脑氧合：

与去氧肾上腺素组相比，麻黄碱组可显著增加局部脑氧饱和度（P=0.）（见表3）。两组丙泊酚（P=0.）和瑞芬太尼（P=0.）用量相似。与去氧肾上腺素组相比，麻黄碱组BIS显著增加（P=0.）（见表3和图4）。两组患者硬膜下ICP和脑灌注压差异无统计学意义。

3.瘤周区域：

用药前脑氧代谢率（P=0.）、脑血流量（P=0.）、氧摄取分数（P=0.）组间无统计学差异。用药后的脑氧代谢率无组间差异（P=0.）。两组的脑血流量均有小幅度增加，组间差异无统计学意义（P=0.）。两组氧摄取分数在用药前和用药后下降的幅度相似（P=0.）（见图4）。

4.对侧脑半球：

用药前脑氧代谢率（P=0.2）、脑血流量（P=0.）、氧摄取分数（P=0.）组间无统计学差异。去氧肾上腺素组脑氧代谢率降低，麻黄碱组脑氧代谢率增加，两组间无统计学差异（P=0.）（见图4）。与去氧肾上腺素相比，麻黄碱输注期间，脑血流量显著增加（P=0.）。两组氧摄取分数降低程度相同，组间无统计学差异（P=0.）（见图4）。

表2.生理变量

表3.脑监测与麻醉

表4.正电子发射断层扫描/计算机断层扫描衍生参数

图4.A.脑血流量，B.脑氧代谢率，C.氧摄取分数，D.脑电双频指数，E.局部脑氧饱和度，F.动脉血氧分压，G.动脉二氧化碳分压根据研究区域和研究药物分层。在给药前和给药后进行测量。每条线图由12名患者的测量值组成（以灰色显示）。每个参数的平均值用蓝色表示去氧肾上腺素，红色表示麻黄碱。组间差异有统计学意义的用星号（*）标记。

讨论：

先前对无脑部病变的麻醉患者的研究表明，虽然去氧肾上腺素和麻黄碱均有相似的MAP增高，但前者可使局部脑氧饱和度下降，而后者不变，因此引发了人们对去氧肾上腺素用于脑肿瘤患者提升MAP安全性的担忧。而该研究中，对于脑肿瘤的患者，去氧肾上腺素对局部脑氧饱和度和脑氧代谢率没有影响，而麻黄碱使患者脑氧饱和度显著升高，麻黄碱治疗后局部脑氧饱和度和脑氧代谢率之间缺乏统计学意义的相关性，提示局部脑氧饱和度的变化可能不能充分反映脑氧代谢率的变化，因此对于脑肿瘤患者，基于脑氧饱和度监测的结果就认为去氧肾上腺素不安全是不合理的，此外，去氧肾上腺素的使用与脑代谢率降低无关，进一步表明该药物用于神经外科手术是安全的。

尽管在整个研究中使用相同的呼吸机设置，但与去氧肾上腺素相比，麻黄碱使PACO2和BIS值显著增加。麻黄碱对BIS的影响可能是由于脑氧代谢率增加、麻黄碱的中枢刺激作用引起的脑电活动增加、CO增加和皮肤电传导的变化引起的。因此，与输注去氧肾上腺素相比，输注麻黄碱与脑血流、局部脑氧饱和度、PACO2和BIS值同时增加共同相关，这些差异可能与升压药物对CO的不同影响有关。已有研究报道，CO在麻黄碱治疗期间保持不变或增加，而在去氧肾上腺素治疗期间减少。因此，麻黄碱治疗似乎同时增加全身血流量和脑血流量，此外还会增加全身氧代谢和可能的脑氧代谢，共同导致二氧化碳产生增加。然而，麻黄碱治疗后脑血流量的增加也可能与PACO2的增加和脑氧代谢率的变化有关，尽管这些变化并不显著；此外，在大脑自动调节受损的情况下MAP增加也可能与麻黄碱治疗后脑血流量增加有关。

据报道在血脑屏障完整的情况下，血管加压药物对脑血流量或脑氧代谢率影响程度最小(约5%至10%的脑血流量减少)或无影响。这与本研究的结果相反，在本研究中，去氧肾上腺素和麻黄碱均与肿瘤周围和对侧脑区脑血流的轻微或明显的增加有关。有几种情况可以解释这种差异，正常情况下，外源性去氧肾上腺素和麻黄碱对脑血流量和脑氧代谢率的影响被完整的血脑屏障所阻止，然而，脑肿瘤患者的血脑屏障通透性往往增加，实验研究表明，在血脑屏障破坏的情况下，给血管加压药与脑血流量和脑氧代谢率增加有关。当血管加压药直接进入大脑时，刺激β受体被认为是导致脑氧代谢率和脑血流量增加的机制。麻黄碱是一种α-和β-受体联合激动剂，而去氧肾上腺素是一种选择性α-受体激动剂，这种受体亲和力的差异可以解释与去氧肾上腺素治疗相比，麻黄碱治疗后对侧脑血流量明显增加，脑氧代谢率在两个感兴趣区域均有增加，但无统计学意义。

该研究存在一定的局限性。首先，样本量很小，如果样本量大一些，脑氧代谢率的变化可能具有统计学意义；其次，大多数筛查的患者未纳入研究，肿瘤病理分布不均等异质性也可能影响研究结果；再次，本研究仅将去氧肾上腺素和麻黄碱作为研究药物，由于其他血管升压药可能对脑血流量和脑氧代谢率产生不同影响，因此研究结果的普遍性有限。此外，局部脑氧饱和度的信号可能受到颅外污染的干扰，未进行双侧BIS和双侧近红外光谱测量，无法比较双侧大脑半球BIS和脑氧饱和度值。

结论：

对于脑肿瘤行手术切除术的患者，麻黄碱和去氧肾上腺素对瘤周和对侧脑区脑氧代谢率的影响无显著差异。与去氧肾上腺素相比，麻黄碱可引起对侧脑血流量、PACO2、局部脑氧饱和度和BIS显著增加。

“论肿道麻”点评

术中低血压需要使用血管活性药物进行治疗，临床常用的升压药包括去氧肾上腺素和麻黄碱。它们对全身和局部血流动力学的影响在产科麻醉中已受到重视，但针对患有脑肿瘤的患者，其对脑灌注的变化以往由于受到检测手段的影响而无法知晓。本文应用正电子发射断层扫描技术（SPET）对麻醉中的脑肿瘤患者进行脑扫描，尽管病例数不多（12/组），但它为我们揭示了这两种升压药对脑代谢和脑血流的影响，对我们在临床神经外科围术期管理中选择升压药具有参考意义。

编译：张雪，述评：吴歆

审校：张军，缪长虹

原始文献：Ephedrineversusphenylephrineeffectoncerebralbloodflowandoxygenconsumptioninanesthetizedbraintumorpatients:ARandomizedClinicalTrial.Aanerud,J,Espelund,US,Tietze,A.etal.Anesthesiology,Aug;:–17.doi:10./ALN..EpubMay28.

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