韩旭

医院主任中医师,省中名医

南京中医药大学教授，博士生导师

名师经验传承（17）

从“一气周流”理论谫论汗证

汗证是指汗液外泄失常、以出汗增多为主要症状的病证。其中不因外界环境因素的影响，而白昼时时汗出，动辄益甚者，称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗[1]。历代名家认为，汗证的病机总属“阴阳失调，腠理不固”，唯有清代著名医学家、乾隆皇帝御医黄元御视角独特，从“一气周流”理论总结汗证病机，本文探析如下。1“一气周流”理论溯源浅析“一气周流”则指中气在肾气的激发及脾气升清作用下，升已而降，降已而升，循环往复的过程[2]。黄元御认为：“土枢四象，一气周流。”脾土位于中轴，如车之轴承，有链接四维之象并为四维运转提供原动力的功能。气有阴阳，分清浊，清升为阳，浊降为阴，中气为阴阳升降之枢纽，即为土也[3]。木、火、金、水乃四时之象，通过阴阳之升降，分别居于中土之左、上、右、下，从而形成了“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”的格局[4]，人体“一气”是以斡旋不息，周流全身的“圆圈”运动。2?“一气周流”与汗证2.1“一气周流”与汗证《景岳全书·汗证》认为一般情况下自汗属阳虚，盗汗属阴虚[5]。《素问·阴阳别论》亦云：“阳加于阴，谓之汗”[6]。体现了脉象来盛去衰与汗出的关系[7]。《四圣心源·阴阳》则曰：“升则为阳，降则为阴，阴阳异位，两仪分焉”[8]。脾胃之中气是阴阳升降的枢纽，枢轴运行，积温则化火、积凉则化水，化火为热，化水为寒。寒热安位，阴阳平衡，使得一气周流如常，乃为平证[9]。黄元御认为，肝藏血，肺藏气，而气原于胃，血本于脾[10-11]。若中气受扰，四维升降之枢纽失灵，则清浊混沌升降不能。若己土不得上行，阴无以升化阳不能；若戊土不得下行，阳无以降化阴不能。若温气不得升，则郁而化火；若乙木疏泄失常，肾水之寒无以上升，则沉降于下，久之肾阳亏虚，不得上涵心火，而致下寒上热；若肾水沉寒，肺失敛降，则日久耗气，阴不得降，终致阴阳升降失调，腠理不固，发为汗出。2.2“一气周流”与汗证论治2.2.1从脾胃论治“一气周流”理论重视培中土以枢气机。脾胃居中焦，为津液升降输布的枢纽，济水火之机要，升降金木之枢轴[12]。黄元御认为，四维之根本方是黄芽汤（人参三钱、炙甘草二钱、茯苓二钱、干姜一钱）；茯苓味甘，擅入脾经，可健中脾，畅气机；人参、干姜、甘草补中土，四药合用乃共奏“调阴阳，转中气，清浊安，除病邪”之功。且不论实邪、虚损起病，异常汗出的恢复也需从调后天、畅中气着手论治[13]。故而“一气周流”重视对于脾胃气机的调畅。2.2.2调四维“一气周流”的根基是脾胃中轴的调畅，但同样仰仗于四维的正常轮转。木生于东，火长于南，肝木疏泄正常则津液运行正常；心火下济则津液不外泄；金收于西而水藏于北，肺宣降功能正常则津液输布循道；肾中真阴充足则阴阳相济无以异常汗出。这也正是“一气周流”理论从调四维方面对汗证治疗与脏腑关系的独到见解。2.2.2.1疏肝泻火肝乃汗之制。正常状态下，“土气冲和则肝随脾升，胆随胃降，木荣而不郁”；在异常情况下，“木邪横侵，土被其贼，脾不能升而胃不能降”[14]。脾胃之中气枢轴不利，气机升降失常，肝木升发颓然，温气郁而化火，阳不得降，阴无以升，阴阳失调，腠理不固而汗出，临床多选用龙胆泻肝汤加减[15]。方中柴胡升肝脾之陷，降胆胃之逆；龙胆草性大寒，入肝、胃经，可祛中焦之湿热，热清则肝胆之气亦清，则五脏自定；当归性辛温，入肝经，能散之，促进肝木之舒达，气机畅，阴阳调。2.2.2.2交通心肾肾气司全身津液代谢，肾之阳气乃推动四象气化、促进水液代谢的原动力，为卫气之根，汗出之本[16]。水能生木，肾阳暖则肝木升，肾水随肝之升发而上涵心火，使得左路之升发通调，上清而下温；若心肾失交，心火不能下济元阳，致肾水寒沉，肾中少火或无火，肾精、肾阳失于滋养，久则失于封藏，肝木心火失于温煦滋润，阴潜久之而阳升太过，阴不得升而阳不得降，一气不得周流，下寒上热，阴阳失调，腠理不固，发为汗证。临床常用防盗止汗汤加减，方中黄连清心火以制约偏亢之心阳，肉桂温肾以补肾阳之不足，使得上下阴阳相济，气机调畅，腠理固津，汗乃自愈。2.2.2.3补肺敛汗肺主行水，肺气之宣发肃降调节全身水液运行，然肾水寒沉，肺金怯于降入肾水，右路肺金敛降失调，使火不交水，水寒而上热火飞，水火阴阳离决。火飞于上，耗气伤血，肺金之气受损，失其自主之权，不得禁其气之不固；气不得固，汗乃气之所化，汗随气泄，发为汗证。在“一气周流”理论中肺金应随中轴戊土而降，才能参与四维的正常运转[14]。玉屏风散中黄芪入脾肺经，内补脾肺之气，外可固表止汗；白术健脾胃，培中土以调中气之枢轴，肺金得以敛降，肺气自调，肌肤腠理得固，汗出乃愈[17]。临床治疗汗证在补肺固表的同时应该注重宣降肺气，恢复四象的气机正常运转。总之，脾胃之中轴和心、肝、肺、肾四维功能正常，机体可以正常地“一气周流”，阴阳平衡，津液得固，不得外泄失度[18]。3?病案举例韩某，女，43岁。年5月7日初诊。患者以恶风畏寒伴汗出增多5年余为主诉前来就诊。10年前生产失血，又受风寒，5年前开始出现恶风怕冷，受风、寒加重，偶有心悸，心烦间作，平素精神倦怠，周身乏力，健忘，动辄汗出，气短懒言，四肢欠温，纳谷调，难入睡，夜梦多，寐易醒，醒时汗出，醒后难寐，小便调，大便秘结，舌红、苔薄白，边有齿痕，脉沉细无力。近3年来月经量较前减少一半，年8月停经一次，后月经量多色淡，9天方净。治以培土生金，调畅气机，固表敛汗为法，以大补黄芪汤加减。处方：太子参15g，黄芪30g，茯神10g，白术10g，葛根15g，桂枝10g，干姜6g，淮山药10g，路路通15g，浮小麦30g，糯稻根15g，麻黄根12g，煅牡蛎24g（先煎），五味子6g，焦山楂15g，炙甘草5g。14剂。每日1剂，水煎服。2诊：服药后精神好转，但恶风畏寒仍明显，夜寐欠安，舌象同前，脉稍有力。原方加白芍、大枣各20g，14剂。3诊：恶风畏寒症状好转，月经量较前增多，血色较前鲜红，夜寐好转，大便通，质软，予前方基础上减白芍、大枣为各10g，续服7剂。4诊：诸证改善明显，舌脉调，前方续服一月余。电话随访患者恶风畏寒症状基本消失，予停药。按语：《素问·上古天真论》曰：“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”，患者病始于五七之后，阳明脉已衰，又因失血、受风，留中阳挫损之弊。今为“六七”之年，三阳脉衰，寒自内生，中阳受损，运化无力，故恶风怕冷，乏力汗出，大便秘结；心悸、健忘乃心血不足，心神失养之象。寐中易醒、梦多，心烦，舌质红，皆为心血暗耗，心阳亏虚，阳损及阴，阴阳俱虚之象。枢轴运转不灵，一气不得周流，三阳脉衰又致中阳虚损愈甚，阳衰阴盛,弊病循环。中阳亏虚，生化乏源，元气升发不足，左路不升，致心阳不振，血荣不足，心失所养，致津液外泄。方中重用黄芪大补中气，与太子参、白术、甘草、干姜共奏补己土之功，壮中轴，使中气转，清浊安；葛根升阳，助左路升发畅达；桂枝促营阴内守，卫阳固外，则阴阳调，腠理固[19]；淮山药补脾土、滋肾水，则中轴利，右降畅；路路通助中阳之气周流全身；茯神健脾安神；五味子收涩敛汗；煅牡蛎降肺气、升肾气，气机循环有序；焦山楂运脾和胃，使中气畅，升降调。全方重在畅中焦气机，枢轴通利，则四维之气机升降有序，一气周流如常，阴阳调和，腠理得固，津液乃藏。二诊患者精神好转，脉象较前有力，为中气渐充，合用桂枝汤[20]之意调和营卫，平衡阴阳，助邪气托出。三诊诸症好转，微调以固护正气。4结语黄元御在历代医家对汗证病机归纳的基础上，运用“一气周流”理论重新阐释了汗证的形成，并提出了汗证证治的思路，即调脾胃、调四维以求恢复各个脏腑功能，形成正常的“一气周流”。同时着重调理气机以求为“一气周流”提供动力。原动力充足，气机调畅，阴阳平衡，腠理乃固。故从“一气周流”理论出发治疗汗证不失为一种有效的临床思路。

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专家门诊时间：每周三、六上午，周四下午

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