二、关于汗1、汗法八法是清代程钟龄提出来的。程钟龄提出的汗法内涵是什么？是为了方剂的分类而设吗？与张子和汗吐下法可赅众法的汗法有什么区别？这些都需要我们思考。《程钟龄医门八法》开篇明言：“论病之源，以内伤外感四字括之……治病之方，汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”看来八法的提出是为归类方剂的，而临症治法何止八类，于是程氏又说“八法之中，百法备焉”。在《论汗法》，我们可以看到程钟龄的汗法不是单指辛味发汗的。《论汗法》虽围绕发汗来谈，实则只为归类叙述方便而已，后世拓展的所谓“不表之表、不汗之汗”的广义汗法，该文都已涉猎。《论汗法》中不仅指明了“汗者，散也……汗而发之”的最简单、直接的解表发汗法，还讨论了当汗不汗、不当汗而汗的情况，及当汗不可汗而又必须汗解时如何使用汗法，特别要注意的是还提出了“发”的反面“敛”的一些情况。“敛”和“发”从文字上看是相反的，但从恢复人体正常的秩序、恢复正常出汗的角度来看，此两者最终目标是一致的，即得正汗而解，都是通过恢复正常从而解除疾病的方法。《论汗法》将“汗法”经方分两类：一是单纯、直接发汗者，二是需发汗另有兼症者。直接发汗剂如桂枝汤调和荣卫以解肌发汗；麻黄汤开腠解闭发汗；葛根汤“起阴气”发汗；桂麻各半汤小发汗；桂二麻一汤之微汗等等。有兼症以发散为主的方剂有桂枝加葛根汤解肌发汗兼能升津舒络；大青龙汤外散郁闭，内清郁热；小青龙汤之解表逐水气；桂二越婢一汤之微汗兼清里热；五苓散利水气、畅三焦得汗；桂枝去芍药加附子汤解肌祛风，温经复阳；桂枝加芍药生姜人参新加汤补益气阴而发散；麻黄细辛附子汤发汗解少阴兼表邪者；桂枝人参汤“逆流挽舟”以解协邪之虚寒利，表症仍在者；桂枝加厚朴杏子汤以发散并降逆定喘；桂枝附子汤发散驱风逐湿以治“身体烦疼”等。《论汗法》不仅总结了《伤寒论》中的发汗方剂，还从义理和具体方药的使用上做了补充，如“理中汤去术而加汗药，保元气而除病气也。又热邪入里而表未解者，仲景有麻黄石膏之例，有葛根黄连黄芩之例，是清凉解表法也。又太阳症、脉沉细，少阴症、反发热者，有麻黄附子细辛之例，是温中解表法也。又少阳中风，用柴胡汤加桂枝，是和解中兼表法也。又阳虚者，东垣用补中汤加表药。阴虚者，丹溪用芎归汤加表药，其法精且密矣。总而言之凡一切阳虚者，皆宜补中发汗。一切阴虚者，皆宜养阴发汗。挟热者，皆宜清凉发汗。挟寒者，皆宜温经发汗。伤食者，则宜消导发汗。感重而体实者，汗之宜重，麻黄汤。感轻而体虚者，汗之宜轻，香苏散。……况太阳无汗，麻黄为最。太阳有汗，桂枝可先。葛根专主阳明，柴胡专主少阳。皆的当不易之药。至于九味羌活，乃两感热症三阳三阴并治之法，初非为太阳一经设也。又柴葛解肌汤，乃治春温夏热之症，自里达表，其症不恶寒而口渴。若新感风寒，恶寒而口不渴者，非所宜也。又伤风自汗，用桂枝汤，伤暑自汗，则不可用，若误用之，热邪愈盛而病必增剧。若于暑症而妄行发散，复伤津液，名曰重，多致不救。古人设为白术、防风例以治风，设益元散、香薷饮以治暑……”后面这些内容，远非发汗解表所能概括的了，已经更多地涉及了广义汗法的内容。2、广义汗法与广汗法《伤寒论》开创六经辨症，首重御敌于太阳的辨治方法，与目前的中医临床距离较远，当前的中医学受明清流行的温病学的影响更多。这就要求我们将伤寒之理和温病之理融会贯通，这样才能更好地将伤寒、温病之法恰当地应用于当代临床。重视表邪和表症理法上的辨别，便是将伤寒、温病之理一以贯之的一种研究方法。伤寒有典型的表症，便是我们一般认为的以“发汗解表”为正治的表症。但是，《伤寒论》中也同时论述了非典型的表症——没有在表之邪的表症。能认清这点，《伤寒论》和温病学的理论就人容易贯通了。叶氏说：“在卫汗之可也”。吴鞠通说的“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”。这两者矛盾吗？文字上是矛盾的，实质却是从不同的角度引领我们逼近真相。叶天士所说之汗，肯定不是汗法之发汗。叶天士所说的汗，应该如赵绍琴所说：“汗之，是目的，而不是方法”。汗之“是目的”，而不是发汗，或者更准确些讲，正常的出汗“是标志”，邪去正复、健康才是“目的”，这与发汗——针对于经典表症采用的方法，是完全不同的，于是广义汗法的提出非常有必要。金寿山云：“大多数温病须由汗出而解……在气分时，清气分之热亦能汗解；里气通，大便得下，亦常能汗出而解；甚至在营分、血分时，投以清营凉血之药，亦能通身大汗而解”。《伤寒论》首重汗法——发汗解表，而“温病……（也）最喜汗解”。这样，在汗这个直观的指标上，伤寒论和温病学便融会贯通了起来。二者互相补充，让临床思路更开阔，貌似相反实际相成。这就是温病学羽翼伤寒的含义。广义汗法是针对“有表症实无表邪”情况的，“有表症实无表邪”这种情况提出者是杨栗山，但其实质内容在《伤寒论》中就早有端倪。《伤寒论》条：“问曰：阳明病外症云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”外症即表现于外的症状，应该等同于表症。阳明病公认其病机在里，却出现了在表之症。原因何在？如何治疗？《伤寒论》中没有明文，但后世杨栗山说得恰到好处：“里热一清，表气自透，不待发散多有自能汗解者。”《伤寒论》条有表症——“时时恶风”，条有表症——“背微恶寒”，但治疗却采用了以清里热为主的白虎加人参汤。原因何在？杨栗山所云“凡见表症，皆里症郁结，浮越於外也，虽有表症实无表邪……里热一清，表气自透……”，解释得很明白。（附：条：“伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”条：“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”）《伤寒论》条：“太阳病六七日，表症仍在……抵当汤主之。”太阳病六七日，表浅病位的症状仍在，却要用治疗“瘀热在里”的抵当汤治疗。这是为什么？因为虽然表症在，但表邪已不在，治疗是要攻邪，而不是治“症”，于是解释的时候同样可以用到杨栗山的“虽有表症实无表邪……里热一清，表气自透”。另一方面，条也能佐证，《伤寒论》中“症”非现代语境中的“证”。如果此条中，“表症仍在”的“证”是后世所说的病机的话，表症在就是说明病机仍在表，应该解表，而不应该用治疗“瘀热在里”的抵当汤。（附：条：“太阳病六七日，表症仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”）《伤寒论》条“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利、厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”《伤寒论》、条“问曰：病发热头痛，身疼恶寒，吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱。霍乱自吐下，又利止，复更发热也。”“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”这两种情况都有表症存在，但是治疗并没有针对表，而以温里为主。也为“有表症而无表邪”之范畴。本文开头讲的胡希恕先生讲65条：“临床上常遇到…泌尿系感染，同时也有感冒（症状），这时你别管感冒（症状），你就给他吃猪苓汤治泌尿系感染就对了，这个（泌尿系感染）解了，他感冒也解了。这症要发汗准错……”也可以归为《伤寒论》中“有表症无表邪”的范畴。前面讲了广义汗法，这种概念的提出是为了在“汗”这点上把伤寒温病统一起来，让选方用药从理法上给予更多的自由。广义汗法与广汗法（“正汗指征诊疗体系”）是不同的。广汗法，就是以正常的出汗为目标的所有治疗方法的总称。如果说广义汗法只是 　　治疗后阴阳已和而出的汗指：当人体阴阳失调，或升降出入乖戾时，可无汗，或汗出异常，此即邪汗。经过适当治疗而逐渐恢复，阴阳已调，病自然痊愈，这时候的汗出，便是治疗后阴阳已和而出的汗。正常出汗需要符合以下要求：一是微微汗出，而非大汗或无汗；二是遍身皆见，而非局部汗出；三是持续不断，疾病治疗后所得之正汗，可持续二三小时或五六小时，非阵汗出……（以上内容整理自《汗法临症发微》一书）五、出汗是一种状态，没有最好，只有更好。国医大师李士懋先生在书中描述的正常出汗，包括生理的出汗和经治疗纠正了病态后的自然出汗。正常的出汗是否可以直接简化描述为生理的汗呢？笔者认为是能的。所有的疾病中，汗都是病理状态的汗；而在健康状态中，汗都是生理理状态的汗。无论是没有得过病，一直保持正常状态的汗，还是疾病后经过纠正获得的汗，都应该是符合生理状态的汗，所以笔者认为没有必要分开。经过实践验症，笔者找到了既符合外感疾病的治疗实际，又能引导疑难杂病治疗策略的正常出汗标准，即“尽量少的汗量、尽量长的时间、尽量多的范围、尽量和缓的态势”。这是《伤寒论》中“一时许、遍身、漐漐、微似有汗”之外感疾病正常出汗标准的发展。治疗，是为了一时的疾病减轻，还是为了长久的健康呢？在健康医学的要求里，治疗的目标肯定是后者。正常出汗的标准，应该是一个不容易达到，但可以一直不断接近的目标，只要不断地围绕这个目标前进，身体就会处于一种动态地靠近健康的状态中，“离健康越近，离疾病越远”（在疾病、亚疾病、亚健康、健康的坐标轴上，身体状态一直在动态的变化中，离开疾病并不难，只要跨入亚疾病的领域，已经是无病的状态了）。在今后的研究中，我们需要在“量、势、时间、范围”几个方面订出检测标准，寻找得出综合指数的最佳方案，就如笔者提倡的测平均基础体温的意义一样，我们要的是动态变化的曲线，而不止是一个正常的标准。健康，没有最好，只有更好。出汗的状态，也是如此，没有最好，只有更好。6、汗法、广义汗法与广汗法汗法的目标在宣发解表，针对狭义表症。（结果可以有汗，也可以没有汗）广义汗法的目标在“汗出而解”，针对广义表症。广汗法的目标在“解而汗出”，正常的出汗成为了检测的标志，针对所有涉表有“出汗障碍”的疾病。广汗法的汗，应该了解为“测汗”，而不是“发汗”。（未完待续）

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