麻黄加术汤

麻黄（三两，去节）桂枝（二两，去皮）杏仁（七十个，去皮尖）白术（四两）上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，复取微似汗。

这张方子出自《金匮要略》，在恩师的《金匮要略增补》一书中的卷二辨湿暍病脉证并治篇的中湿证中。这个方子就是在麻黄汤的基础上加了个白术四两。所以治疗上面还是一个太阳外感伤寒或是少阴伤寒外同时还感受了湿邪。

君：麻黄3两（性温，味苦涩微辛）

臣：杏仁70枚（性温，味苦微辛）、桂枝2两（性温，味辛而甘滋）、白术4两（性温，味苦）佐：炙甘草1两（性平，味甘滋）

使：无

白术性温味苦《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。《别录》大风在身面，风眩头痛，目泪出，消痰水，逐皮间风水结肿，除心下急满，霍乱吐下不止，利腰脐间血，益津液，暖胃消谷嗜食。尤其是这张方子，麻黄加术汤，到底是白术还是苍术呢？应该是白术，白术，性温，能温化寒饮，苦能涌泻水饮，甘能生津液，所以这个药比较特殊，及能祛寒饮，又能生津液，如理中汤，五苓散，肾着汤等都用到了白术来祛在里的水饮水湿，可以达到止泻的作用，而在《伤寒论》里还有一张方子－－去桂加白术汤，这张方子白术起到了一个化水饮水湿为津液而通大便的作用。在桂枝附子汤条文的后面一句有“若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”。所以后世有医家用大剂量的白术来治疗便秘。时方称之为脾虚或是气虚便秘。体内的水饮，水湿过多，或是下焦虚寒，阳气不能化水饮，水湿为津液，就会停滞于机体相应的部位，形成一些病理产物，如气滞，食积，痰饮。这些都可能造成肠道的气机不畅与津液的亏虚，而致大便不下，大量白术，能将体内的水饮，水湿转化成津液，让机体重新利用。从而使肠道得津液润化，气机重新畅通，大便得下。《名医别录》的条文也提到了“消痰水，益津液”，我们来看白术最主要的一个药症：“主治风寒湿痹”，能祛风，散寒，利湿而除痹。除了我们今天讲的这张方子，《伤寒论》与《金匮要略》中的一些常用的方子，如附子汤，甘草附子汤，防己黄芪汤，桂枝芍药知母汤等，也是用到白术除风寒湿痹的功效，且量都不小，一般是四两。这个用四两有取下之意，利水湿为主。而桂枝芍药知母汤，用的是五两，取发散走表之意，治疗在表的关节疼痛。“死肌”这个症，可以用于一些虚寒性的皮肤病，如西医说的牛皮癣（银屑病），神经性皮炎，硬皮病等，也是通过温通除痹，使皮肤肌肉等得到津血的滋养，常配伍当归，附子，防风，细辛等，在《神农本草经》里除了白术，还有如细辛，厚朴，蜀椒，雄黄，白鲜皮，皂荚，白芨，云母，斑蝥，苍耳子，石灰，乌梅等等都提到了治疗“死肌”一症，这个我们平常可以多注意一下这个药症，对于搞中医外科与皮肤科的，这些药值得好好利用平时对于一些寒热夹杂的顽固性的皮肤病，表现出“死肌”这么一个症状的，我喜欢在温热药中加入乌梅，枳壳等。“云母”这个药我曾把他加在麻黄连翘赤小豆汤里治疗一个系统性红斑狼疮，全身皮肤发红，脱皮的病人，效果不错。云母：主治身皮死肌，中风寒热如在车船上，除邪气，安五脏，益子精，明目，轻身延年。白术还能消食，对于虚寒的饮食不佳，可以考虑大剂量的白术，尤其是伴有老年性便秘的病人。麻黄加术汤这张方子，白术是用得非常巧妙的“覆取微似汗”“遍身微似有汗益佳”“不可如水流离，病必不除”胡希恕老先生说，麻黄加术汤，加苍术发汗利水更好，理论上是不妥的，这里发汗有了麻黄汤，再加苍术发汗，就会发汗太过理论上是说不过去的，上面我们说了，白术能化津液，《神农本草经》里说能“止汗”。这个白术在这里也正好反佐一下麻黄汤，怕发汗太过，因为这个药性温平和而不燥，生津液而不腻，如果要用苍术，可以佐一味大枣，这样相对来说就不伤津液了。

我们再来看看相关条文：湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤。发其汗为宜，慎不可以火攻之。湿家，这里的“家”多指平素有风湿或是易患风湿痹痛的病人。家，居也”，如：“～徒四壁立。”家是用于常住的，可以引伸为“经常，常常”“平素，素来”之意。《伤寒论》除了这里说的“湿家”外，称某家者，有二十来处之多，如，“喘家”“疮家”“湿家”“亡血家”“胃家”“汗家”“呕家”“失精家”等等。这里和我们之前讲麻黄汤的条文一样，同样仲景也省略了《伤寒论》中的太阳伤寒证的一些症状。应该要有“麻黄汤”八证的一些症状。只少要是无汗。身烦痛，这里的“烦”不能理解为阳明烦证。它是个形容词。身体不适，持续不解的，情绪上就会烦躁不安，也称之为“烦”。风，寒，湿三种病邪侵袭肌体，往往一起的，“风寒湿合而为痹”，所以治疗痹症的这类药多是辛散温热之品，皆能祛风寒湿邪比如麻黄，能祛在肌表风寒，也能去在表的水湿，附子能走表及里，能祛表的风寒，也能祛在里虚寒水饮水湿。综合起来，我们可以这样理解，一个久患或是常患风湿痹痛的病人，如果再出现了外感伤寒了，这里的外感伤寒包括《伤寒论》里说的太阳伤寒，也包括少阴的外感伤寒，出现恶寒，无汗，头痛，身痛，关节烦痛等症状，可以考虑麻黄加术汤。这里用词也比较谨慎，不是“主之”，是“可与”麻黄汤是治疗伤寒证的，如果同时有湿邪，那症状上面除了麻黄汤的症状外，还应该有其独特的一些病状。这个条文除了讲到“身烦痛”外没有讲述其他症状，所以我们临床只能以方测症，这个痛应该比麻黄汤的痛更剧烈，可能出现全身困重，小便不利，大便稀溏，舌质淡或胖嫩，苔白或白厚等。条文后面还句：“发其汗为宜，慎不可以火攻之”。这个病要微发汗为适宜，不能见到这个风湿痹痛的厉害，就用熏蒸，火疗，等大发汗的方法，这样会使津液大伤，病邪内陷。太阳太阴合病，少阴太阴合病（太阳或少阴外感伤寒合并太阴的中湿）五证：滞，饮证（在表的滞饮证）病机：在表的凉滞证兼表饮证为主常见症状：无汗、发热、恶风、骨节疼痛、头身疼痛剧烈，喘而胸满，恶寒，背强，身体困重，小便不利，大便稀溏常见体征：舌质淡或胖嫩，苔白或白厚。

接下来再给麻黄汤做个减法

麻黄汤去杏仁，桂枝，加大了麻黄与甘草的用量。治疗方向就发生了改变。甘草麻黄汤方甘草（二两）麻黄（四两）上二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，纳甘草，煮取三升，温服一升，重复汗出，不汗再服，慎风寒。麻黄为君，甘草佐之。一味为药，两味为方，三味成剂，《伤寒论》伤寒论里出现的也不少，如桂枝甘草汤，芍药甘草汤，桔梗汤，这种组成，成经方的角度来说，称之为单方，三味药以上组成的为复方，四味就是标准的小方，七味是标准的大方。这个都蕴含着太极，阴阳，三才，四象，五行等知识。这里就不细讲了。以麻黄与甘草配伍的方剂比较多，如麻黄汤，麻杏石甘汤，小青龙汤，大青龙汤，越婢汤，越婢加术汤，各半汤，麻黄连翘赤小豆汤等等，这些方子，麻黄在其中无非是两个作用，一个是“止咳逆上气”，另一个是“发表出汗”，这个“发表出汗”，我们可以理解为祛表的水饮，由于外感伤寒在表的津液代谢失常了，津液不化，成水饮就聚焦于肌表这个位置，从而产生水肿，所以麻黄还有一个大的做用就是治疗水肿。我们来看《金匮要略》有关甘草麻黄汤里的条文：里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。从原文的意思，我们能读懂的就只有一个，越婢加术汤与甘草麻黄汤皆能治疗里水这个条文显然是不完整的。我们简单的从越婢汤这张方子说起。越婢汤条文：风水恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。麻黄（六两）石膏（半斤）生姜（三两）甘草（二两）大枣（十五枚）这是说的是风水，一身悉肿，那么我们再来看越婢加术汤条文里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水，假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。这条有两个信息，一个里水导致了外在的水肿明显，一身黄肿，小便不利也就是说是个里水与皮水并在，但里水不太重，里水重的话，应该会有腹水重，水主要是在皮里，所以得以越婢汤来发汗，加了利白术对治这个不重的里水，另一个就是告诉我们，假如小便自利，出现了口渴的，那说明津液损伤了，就不能发汗了。后面这个甘草麻黄汤亦主之，也有个前提，就是里水不是很严重，表现出来的一个以在外的水肿为主的，可以直接就先去肌表的水肿了。当然，这个方子条文说是里水，但实际没照顾到里水问题，不是很完善，只能是在紧急的时候可以用，汗出后，水肿缓解了，还是要重新辨证随证治之的，不能过汗了，会亡失津液。这张方子，其实就是在告诉我们，麻黄可以用于在表的水饮代谢障碍所导致的水肿除了甘草麻汤，越婢汤，越婢加术汤外，还有小青龙汤与大青龙汤治溢饮，由此也可以推演出麻黄汤，麻黄加术汤，甚至于麻黄连翘赤小豆汤都可以用于治疗水肿，只是要抓住各自的病机就行，临床上时方对于一些急性肾炎引起的水肿，往往麻黄连翘赤小豆汤会有很好的效果，也是这个道理。