今天讲各论的解表剂。

中医经常把疾病分为两大类：一类外感，一类内伤。

外感顾名思义是感受外邪而致病的意思，它致病的邪气主要是外感六淫，风，寒，暑，湿，燥，火，这六种邪气，致病的途径主要由皮毛与口鼻而入，它所处的病位是在人体的体表。

外感伤害人体首先是由表入里，由浅入深，由轻变重。表证之所以产生是由于外感六淫，人体的肌表是人体最外一层的保护，就像一座围墙一样，当外邪侵犯人体的时候，首先见到表证，在这个时候只要正确及时的用解表剂治疗那就可以很快的治愈或者把症状减轻，使整个病的病程缩短，也可以说是早期治疗。就像打仗一样，将敌人消灭在城门之外而避免城池失守，使敌人进入城内大肆的破坏，造成更大的损失。所以说外感表证治疗的好坏直接关系到病史演进和它的转变，如果在外感表证初起这个环节，医生能治疗得比较得当，使外感之邪顺势而散，消除于萌芽状态，是非常重要的关键点。千里之堤，溃于蚁穴，所以不要看这个外感表证是个小毛病，不重视它，说得了感冒随便吃点药就好了，它是防病治病的一个关键点，也是考验一个中医临床水平的试金石，也可以说一个不会治疗外感病的医生不是一个好医生。

所以内经上说：“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者，半死半生也。”等到五脏得病了，那时就大势已去了。这是指外感病。外感伤人由表入里，这是一般的情况，当然也有特殊的人，特殊的情况，六淫会直中，不会由表入里，直接入里了，这个叫直中。所谓的“阳气不虚，寒不直中”，“正气存内，邪不可干”。

那么解表剂是什么呢？解表剂就是以解表药为主，或者用辛散轻扬药为主，通过发汗，解肌，透邪，能开皮毛、疏腠理、宣肺气，而达到解除表症目的这一类方剂。它虽然是汗法中的一种，但并不能完全代表汗法，而是用汗法中的理论为指导，属于汗法的范畴，并不等同于汗法，这一点大家要注意。

很多的病，像有些疮疡之类的病，刚开始得的时候，局部的感染，也会有这个外感的症状，比如怕风，疼痛，发烧，怕冷等，也表现出一个表证的症状。这种病也适用于解表剂。解表剂的发汗，把汗发出来不是目的，汗出只是用药有效的一个标志，而解表剂着重的是调整人体的营卫之气，还有疏通血脉的作用，所以它不仅仅是解除表邪，同时，通过解表剂使人体营卫气血得到一个调整，一方面是可以祛邪，一方面可以增加本身肌体抗病能力，能疏通表里。像疮痈，外科里的痈肿，初起的时候，若能及时的解表，再加上点消毒，活血或者凉血的药，就可以缩少痈肿肿大的范围，甚至能让小一点的疮疡很快消掉。

在使用解表剂的时候需要注意：没有表证的话不要用，再一个解表不是以汗出为目的，汗出的过多，并不说明用对了，出汗应该是，不要出的过多，尽量遍身微微有汗就可以了，过多的出汗反而会损害人体的正气与阴液。

还有一个需要注意的是使用解表剂后需要避风。为什么要避风？因为有些病人得了外感风寒表证，已经吃了解表的药了，嘱咐回去要发汗，结果呢他不但病情没有减轻反而加重了，这种情况就要问问是不是避风了，有没有在吃完药出去劳动，出去买东西，被风再次侵袭。因为吃完解表药之后，他的皮毛、腠理就会打开，毛孔张开，给邪以出路，风寒之邪伴随汗出排出体外，这个时候，毛孔打开了，再去吹风，顶风冒雨的出去，又使外邪侵袭，再一次重感，所以服药后没有见效反而加重了，这方面要注意。

所以使用解表剂时，尽量让病人在避风的房间里卧床休息，为了方便汗出，多盖几床棉被，盖得厚一点，也不要到处活动，避开风，这是需要注意的。一个是发汗不要过多，微微的出一身汗就可以，再个就是服用完解表剂后避风，这两点需要注意的情况。

解表剂一般分为三类，

第一类：辛温解表，适合于这种外感风寒证为主；

第二类：辛凉解表，它这种适用于风温初起这类的毛病；

第三类：扶正解表，适用于体虚外感，如本身是属于阳虚体质，又感受到风寒，或者是个阴虚的体质，又感受了风寒，或者是气虚、血虚，本身的内里不足的情况，又感受了外面的致病邪气，这种属于体虚外感。

今天主要讨论治疗外感风寒证的辛温解表剂。大家知道，风邪的致病特点：风为阳邪，其性开泄，易袭阳位，善行而数变，为百病之长，这是风邪的特点。

寒邪的致病特点：寒为阴邪，易伤阳气，寒性又凝滞，寒性又主收引、所以风邪，寒邪这两种邪气，同时伤人的时候就表现出它们的一些特点，恶寒、发热，恶寒偏重。

根据人体表虚、表实的情况不同，有时候有汗有时候无汗，脉浮，舌苔薄白，舌质偏淡，这是外感风寒证的共性。外感风寒之后，由于受到寒邪，造成体表的阳气被郁遏，寒性收引凝滞，又导致营阴郁滞，而导致经脉不通，不通则痛，所以会出现头身的疼痛之类，还有外邪束表之后，肺胃被束以至于肺气失于宣降，导致咳嗽、气喘一系列的症状，还有外邪入里的过程当中，邪正相争有可能化热，形成外寒内热，这个是风寒表证可能会出现的一些症状。

下面我们讲讲辛温解表里面的方子，首先我们要学习一下：麻黄汤。麻黄汤这个方子很多方剂书都把它放在第一，因为麻黄汤是属于辛温解表剂里基础的方，同时它比较有典型性。古人说麻黄汤是伤寒正局。正局在古人的意思里指代表性，典型性，也就是说麻黄汤有一定的代表性。学习有代表性的方子，以它为参照就能学习一系列具体的外感的治法和方剂，这就是伤寒正局真正的含义。

麻黄汤是由四味药组成：麻黄、桂枝、杏仁、甘草。它在方剂里面体现的君臣佐使结构也比较标准。麻黄汤来源于《伤寒论》，治疗的是风寒表实证。《伤寒论》中麻黄汤治疗风寒表实证，桂枝汤治疗的是风寒表虚证。

什么是风寒表实证？我们分析一下麻黄证的病机，看病主要应该抓住病机：

首先它的机理就是风寒邪气侵袭人体，进入人体后，它是侵犯人体正气，体表的正气。体表的正气以营卫为代表，人体的营卫是营气和卫气，卫气是运行于脉外之气，它主要是水谷精微化生的，它的功能一个是护卫体表，防御外邪的入侵。

第二是温养脏腑肌肉皮毛。

第三调节腠理的开合，汗腺的排泄，可以维持体温相对的恒定。

营血又称为营阴，它是来源水谷精华部分，行于脉中与血的关系非常密切，它主要的作用在于营养和化生血液这两个方面。风寒之邪侵袭人体，首先影响体表的营卫之气，营卫之气在体表受到影响之后，出现的一系列的症状。当风寒侵袭的时候，卫阳被郁遏，由于寒邪，伤阳的程度比较重，所以，伤到了人体的卫阳之后，出现恶寒重，然后邪正相争而出现了发热，寒邪的收引，凝滞，所以使卫气腠理开合的功能就出现异常，使合而不能开，不能通过出汗调节体温，出现恶寒，这个寒邪阻滞营阴，营血不畅通，而出现不通而痛，全身的疼痛，尤其是太阳膀胱经循行的部位，后头，后背这些部位，会出现这种疼痛，这是风寒邪气入侵人体营卫之后会出现的这种特点。因为营阴被郁滞，寒邪紧束，使脉象容易引起这种紧脉，浮脉。还引起肺气不宣，因为外邪疏表，肺脏的宣发，阳气阴津到达体表的道路被阻碍了，引起肺主宣发肃降失常，出现了肺气失降的上逆，咳喘。这些就是风寒邪气入侵影响人体营卫后产生的症状的机理，为什么会出现人体的发热，恶寒，为什么会出现全身疼痛，出现咳喘，等等的原因。

从药物组成上看：麻黄、桂枝，杏仁、甘草。麻黄有发汗，平喘，利水的作用，桂枝在这个地方是解肌发表，麻黄和桂枝相合用，麻黄性温，发散，开发腠理，加上桂枝温通的力量，解肌，发表，透邪外达，解肌开腠起到一个协同的作用，麻黄桂枝相须为用，增强麻黄发汗的力量，杏仁在这里起到降肺气的作用，杏仁也有宣肺的作用，但最主要的作用是降肺气为主。杏仁作为佐药，与麻黄相配起到一个调节宣降，一宣一降。用甘草作为使药，它主要调和药性，缓和麻黄、桂枝的剧烈之性，避免汗出过多。这四种药就构成了发散风寒，宣肺平喘的基本方剂。

麻黄作为君药，以发汗、驱寒为主，桂枝作为臣药，辅助麻黄，达到一个解卫分郁，透营达邪的作用。麻桂相须，麻杏宣降，起到这么一个作用。通过辛温表散，把进入体内的寒邪排出体外。这个就是通常所说的风寒表实证，可能会出现一些附带的症状，比如说邪气侵袭人体之后对体表的影响可能不是很重，反而对肺气影响比较重，有着侧重面。像有的以咳喘为主，怕冷、发烧反而轻一点，以咳喘为主的这种情况，就要有一个随症加减。

其实这个随症加减，在咱们这个课本后面附方里面，麻黄加术汤，麻杏苡甘汤，大青龙汤，三拗汤，华盖散这些方子，已经体现出来了这个加减的情况。比如说风寒表实证，麻黄汤证，他出现了喘急痰多的时候，表症较轻，喘急，痰比较多的时候，因为表症相对的轻，可以去掉桂枝，桂枝温通，把它去掉，加一些化痰的药物，像苏子，半夏，化痰宣降肺气；如果是鼻塞流青涕呢，可以加上苍耳子，辛夷花，宣通肺窍；如果出现风寒夹湿侵袭人体造成人体骨节酸痛，这些情况，可以加上苍术，薏仁；如果出现里热烦燥，他这个风寒邪气侵袭人体之后，外有风寒，内已化热这种情况，出现了里热烦燥，可以加些石膏，黄芩，或用这个大青龙汤。

麻黄汤这味药，因为发汗作用比较强，所以很多老师教学生的时候往往会告诉他，要他用药的时候要注意，不要过于的发汗，发汗过多，造成人体损伤，一定要密切观察出汗的情况。

我记得我上学的时候，给我们讲这个伤寒论的老师，他当时也是教授级的老师。他给我们讲麻黄汤，给我们讲一个病例：他儿子得了感冒，表现出来的这个症状完全符合这个麻黄汤证，发热、无汗、头痛、咳喘、发烧。当时我们老师给我们讲，我现在还印象深刻，他说他看了之后，诊断之后，脉是浮紧的，确实是一个风寒的表实证，也适合用这个麻黄汤，但是他就因为害怕这个麻黄汤发汗的力量，不敢用。在家里等了很长时间，他说小孩这个身体发烧越来越重，怕冷很厉害，躺在被子里，他就很长时间两难，到底是用还是不用。最后终于鼓起勇气，开了一副麻黄汤。然后这个量用的很轻，用的很小的量，给他儿子喝了。吃完之后出了一身汗，病人好了。当时我们老师还给我们说，说挺害怕的，想想后怕，但是确实效果很好。

当时我作为学生，也没怎么看过病，但是在家里的时候，见到我父亲常用麻黄汤，我是北方人，北方风寒表证是比较多的，他常用麻黄汤来治病。我有时候帮父亲拿药的时候常见处方，就是麻黄汤开头的。麻黄用到10多克，甚至大量用到20克，30克都有。所以我当时也挺奇怪，我想老师怎么不敢用麻黄汤呢？讲课当时那个老师讲的很好，教伤寒的老师，但是真正去临证的时候，他就没这个胆量了，没有用过，所以说不敢开这个方子。所以说，这个讲课和临证是两回事。

在这里，我告诉大家，这个麻黄汤，南方的病我知道的很少，不是很清楚。但是作为北方来说，麻黄汤证，风寒表实证，是比较常用的。我们临床也常用。特别冬天的时候，麻黄10多克，桂枝10克，没见出现什么情况，甚至有的病人呢，我记得我有一个病人，我开了接近40多克麻黄，他没有发出汗来。所以说这个麻黄汤，并不是怎么样可怕的。当然，在北方是这样，南方到底是什么样的，不好说，是没见过。但是只要出现了典型的风寒表实证，麻黄汤证的时候，脉是浮紧的，头项强痛，发热无汗，咳喘，只要是明显的这种症状，符合这个病机，你就可以大胆的用这个麻黄汤。

剂量的问题，伤寒论原文里面，麻黄用3两，桂枝用2两，杏仁用70个。

这个麻黄3两，汉代的1两大约相当于现在的15克，那么他的3两，换算过来，张仲景用的麻黄的用量就是45克。桂枝2两那就是30克，汉代他的用量是这样的。现在因为我们现代的人的体质跟古代是没法比的。用的时候要折换下，一般临床的时候，像我自己用的话，一般把1两折算成5克来用，效果也是不错。麻黄汤他作为一个基础方，作为一个风寒表实证的基础方，他有他一定的代表性。他演化出来的一系列的方剂，像这个三拗汤，华盖散，大青龙汤，麻黄加术汤这些，这些方子都是临床常用的。

三拗汤，是麻黄，杏仁，甘草，它去掉了桂枝，它主要的作用就是宣肺解表，止咳。当然，它这里面因为没有桂枝了，他着重点不同，他的着重点就是止咳为主。三拗汤，我觉得它辨证的时候需要注意一点就是有风寒的这个症状，但是痰并不是很多，咳嗽但不多痰，三拗汤是比较好用的。

有的时候，可以把这个三拗汤合止嗽散，临床我经常把这个三拗汤和止嗽散放在一起使用，治疗风寒咳嗽效果还是不错的。甚至有的时候，可以把这个三拗汤，少量的三拗汤泡水喝。

在前年的时候，我们这个山东地区下了一场很大的雪，我这有一个病人，他就是在那次的时候出去扫雪，受了寒，回家后就开始咳嗽不断。当时有些风寒表证现象存在，以咳嗽为主，医院，挂水，输液、吃西药，也没有怎么好，后来就这个一直咳嗽没有痊愈。第二年春天的时候来看病，问起他这个情况，说起这个咳嗽是在前一年下大雪的时候引起的，到现在还没有好，问我有什么好办法。当时有一个明显的诱因，是受了风寒，扫雪的时候，明显的诱因引起的。然后我又摸了摸他的脉，他的脉是个紧脉，舌也是淡的。舌淡苔白，脉是紧的，痰呢，量不多，很少的量。这个病人吃中药怕苦，吃不下去，当时就问能不能开一个泡水喝的方子，我就想了，用个三拗汤，少量的三拗汤，开了让他试一试，我就给他开了麻黄5克，杏仁4克，甘草3克，让他回去泡水，用开水泡茶叶一样，这一天喝几次。当时我记得给他拿了有7付，7天的量，剂量很小，一天的剂量很小。

后来，过了有半年多，他介绍几个病人，也是咳嗽，带着一起过来。说你当时开的那个药特别的好用，就三味小药，就治愈了。这几个病人全是来治咳嗽的，能不能再拿点那种泡水的药。当时我看看，别人就不是他那种咳，各种各样的咳嗽都有。从这点可以看到这个三拗汤啊虽然是很简单，但是它还是不错，半年多的咳嗽泡水一喝就好了。

三拗汤用的需要特别的地方，就是刚才说的有一定的风寒表证，体现的就是风寒侵袭造成的咳嗽，痰量不多，肺气不宣，宣肃失调，造成的咳嗽。

华盖散的主要特点是以祛痰，止咳为主的，治疗的是有外感风寒的情况，他还有一个重要的情况，痰比较多，痰气互结，需要宣发肺气的同时降逆化痰。你看这里面苏子，既能化痰，又善于降肺气，降逆平喘，陈皮是理气的，跟茯芩相配伍，茯苓健脾祛湿，治疗生痰之源。脾为生痰之源，肺为储痰之器。桑皮配合苏子，既可以降气止咳，降肺气，同时桑皮这味药它偏凉性润，可以防止温燥药物过于温燥。这个方子以三拗汤为基础，治疗外感风寒轻证的基础上，痰气互结。像小孩子咳嗽的时候，痰很多，老是喉咙里有痰，吐白色的厚痰，晚上睡觉的时候喉咙里咔咔的痰响，他这种孩子往往本身痰湿就重，所以外寒就引起内里的痰气交结的状况，如果是风寒引起的，用华盖散，效果就不错。用华盖散治疗得挺好的时候，再去治本，治脾胃的痰湿，用健脾祛湿的药，像参苓白术散之类的。

还有一个大青龙汤，在大青龙汤里，麻黄的用量很大。它属于寒热俱重，外感风寒，内有郁热，特点是寒热都比较重，外邪郁闭得很厉害，造成的寒热俱重，这种实证比较多见于青壮年。它是这个表里同病，寒热俱重。风寒的重证，怕冷很厉害，发热很高，内里又郁热很重，口苦，咽干，口渴，咽痛之类的，这种用大青龙汤。你看它的组成成份，麻黄量很大，麻黄，桂枝，杏仁，甘草，麻黄的量加了，麻黄加重透表的作用，内里郁热，加了石膏，同时加了大枣，生姜，调和营卫。

大青龙汤证的症状，猛一看就像麻黄汤证，但是内里有很明显的郁热，这种就用大青龙汤。

小青龙汤应该也放在麻黄汤的后面附方里面的，今天由于时间的关系，桂枝汤，小青龙这些留在下一次再讲。今天的课就讲到这里。

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