附子、肉桂与干姜临床应用类辨

?图：附子干姜羊肉汤（来源网络）

附子、肉桂，味辛、性热。均能温补肾阳，疗下焦虚寒阳气不足之症，但在临床运用时还有区别。

附子药性刚燥，走而不守，所以能引补气药通行十二经络，以追复散失的元阳；又能引补血药入血分，以滋养不足的真阴。另一方面，既能引发散药开通腠理，以驱散在表的风寒，又能引温暖药直入下焦，以祛除在里的寒湿。凡痹痛（风湿性及类风湿性关节炎）、水肿、泄泻、阴寒腹痛等症属于沉寒阳气不足的，用之疗效卓著。

前人通过实践，对应用附子提出了神疲、色huang（白光）、肢清、脉软、小便清长、大便溏泄等病候指症，这对临床用药，具有指导意义，可作参考。

本品须经炮制方可内服，生用有毒（乌头碱）。医者在处方时应写明“制附片、熟附片、淡附片”，不可生、制相混。如入汤剂必须先煎2～3小时，可内服。生者一般仅供外用，如皮肤破损者则不宜应用。

本品辛热燥烈，走而不守，凡属阴虚火旺，或真热假寒的病症，若误用此药，反使病情加重，因此，必须慎重；辛热容易动胎，孕妇切不可使用。

肉桂的性味功能，已如前述。附子性烈，能回阳救逆，是治疗亡阳脱症的要药；肉桂性缓，长于温补肾阳，临床上常与滋补肺肾药同用，以治肾阳不足，畏寒肢冷,腰膝冷痛、阳萎、遗尿等症。所以前人治阳气将绝的亡阳诸症，常用附子而不用肉桂；在补益剂中，常用肉桂而不用附子。但也有同时并用的，如金匮肾气丸之类。

干姜也是辛热之品，为温中散寒的专药。它的主要作用是温脾暖胃，逐寒散饮。是治疗脾胃虚寒的吐泻腹痛、寒饮咳嗽等症的要药。它常与附子同用，功能回阳救逆，如四逆汤、通脉四逆汤之类。如将干姜炒成炭用，辛散之力已减，温守之力增强，所以，能温经止血。用于吐血、衄血、下血属于虚寒而肢冷、脉濡细者，具有很好的效果。如属阴虚失血或血热妄行所致的出血患者，切不可用。

附子、干姜虽都有温里散寒和回阳的作用，但在临床具体应用时，附子主下焦而兼温中；干姜主中焦而温肺。若目的专为温肺化饮，则常用干姜而不用附子。

《伤寒论》第四十条小青龙汤各家解说

《伤寒论》条文

伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴、或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

汤本求真《皇汉医学》

平素胃内有停水之人,若患感冒或肠伤寒时,表证与胃内停水因相互错综之关系引起诸般之症状,即干呕者,因胃内停水被表热冲动而上逆;发热者,因有表证;咳者,因表热与停水迫于呼吸器;渴与利,即下痢,因停水之下行;噎者,由咽下之饮食物与上迫之停水冲突也;小便不利者,由于停水上行而不下降:少腹满者,因停水集于下腹部;喘者,表热与停水内迫于呼吸器也。故以麻黄、桂枝解表证,用桂枝抑压水毒之上迫,以细辛、干姜,半夏去胃内停水,用芍药、五味子收固咳嗽及其他,以甘草调和诸药,且缓和组织之紧缩,则宿疴之胃内停水与新病之表证俱可脱然消散,故师断定以小青龙汤主之也。

小青龙汤与大青龙汤之名称,因此二方中麻黄之色青,以拟往古四神,即青龙、白虎、玄武、朱雀之一青龙神之意而命名之也。白虎汤之称呼,因君药之石膏色白,拟白虎神;玄武汤(又名真武汤)之名,因所配之附子色黑,以象玄武神也:朱雀汤(亦名十枣汤)之称,因大枣之色赤,象朱雀神也。

曹颖甫《伤寒发微》

痰饮之源，始于水气，水气之病，则起于伤寒。使寒洹皮毛，早服麻黄汤，一汗之后，表气当从汗孔散出，惟其失时不治，寒水凝恆不出，因与脾藏之湿，合并而成饮。水气在胃之上口，胃不能受，则为干呕、为咳、为喘。水气下陷于十二指肠，则为利、为少腹满。水气阻隔，液不上承，则为渴。水合痰涎阻于上膈，则食人而噎。水和痰涎下走输尿管中，黏滞而不得畅行，故小便不利。间或水气上行，冲激肺藏而为微喘与咳，或营气为水邪所郁而生表热。水气上承喉舌，因而不渴。失时不治，即为痰饮，故小青龙汤为《痰饮篇》咳逆倚息之主方。但令太阳水气得温药之助，作汗从毛孔外泄，则心下水邪既尽，津液不能独存，故服汤已而渴者为欲解，但此条为不渴者言之耳。若阳气为水邪隔塞，不得上至咽喉而渴，得小青龙汤温化，必反不渴。以水气作汗外泄，胃中津液，以无所阻隔而上承也（说见《金匮》苓甘五味姜辛汤条下)。

大塚敬节《临床应用伤寒论解说》

所谓伤寒者，是受邪于表，其影响及于里的疾病，这一点已经在第三条论及。

本条所述也是因表邪引动心下水，出现干呕以下症状的病例。所以使用具有散表邪同时也有制水功效的小青龙汤以治之。

《千金要方》中该条为发汗后表不解之证，但实际临床并没必要拘泥于发汗后。

那么，本条为伤寒而表证不解，应当明确存在恶寒、发热、头痛、身疼痛等症状。在此处，为了提示平素既有之心下水为新感表邪所引动而引起咳嗽，首先举出干呕症状。发热，为表邪所致，干呕，因心下水之变动而发生。“或”字以下的症状，为时而出现时而不出现不定之兼证。或者有口渴，或者有泻利，或者有呛噎，或者有尿出减少、下腹膨满，或者也有喘息，兼而表现出上述症状者也仍是小青龙汤主治之证。

“噎”字，有呛、噎、诘等意思，但即使如此，也语义难通。《千金翼方》《伤寒论后条辨》中“噎”作“噫”。噫，同嗳气，即现在的打嗝。噎与噫，在古文中通用，所以取噎为嗳气之意亦可。

大青龙汤，用于表热证而里有热者，小青龙汤，用于表热证而里有寒者，这是两个药方最大的区别。

小青龙汤除用于支气管炎、支气管哮喘之外，还被用于治疗浮肿。因咳嗽而出现颜面浮肿等，为该方使用指征。喘息发作时，频频喷嚏而流水样鼻涕，或者出现发作时，尿意频催，这些皆为心下水气之变动，成为小青龙汤应用指征。对于喘息而出现烦躁状者，可使用小青龙加石膏汤。

尤在泾《伤寒贯珠集》

表寒不解，而心下有水饮，饮寒相搏，逆于肺胃之间，为干呕发热而咳，乃伤寒之兼证也。夫饮之为物，随气升降，无处不到，或壅于上，或积于中，或滞于下，各随其所之而为病，而其治法，虽各有加减，要不出小青龙之一法。麻黄、桂枝，散外入之寒邪，半夏、细辛“干姜，消内积之寒饮，芍药、五味、监麻、桂之性，且使表里之药，相就而不相格耳。

79版《伤寒论选读》

①噎：噎(ye),音耶。咽喉有气逆阻塞的感觉。

表实兼水饮的证治。

伤寒表不解,是言其发热恶寒,头项强痛,无汗等证不解,为风寒外束之象。又因其人素有水饮内停,外寒内饮,相互搏击,壅塞于肺,肺失清肃,则咳嗽喘息。水停心下,干犯胃腑,以致升降失常,故令干呕。以上是本证的主要证候,然水饮为患,随气机升降,所到之处皆可发生病变,故有以下或然证:如水饮趋于肠道则下利;蓄于下焦,气化失职,则小便不利,少腹满;壅塞于上,阻碍气机,则咽喉有噎塞感。饮证一般不渴,若当水饮内停,以致气不化津时,亦有口渴之象,然而必竟属寒饮,故渴而不能多饮,或喜饮热汤。

本证与表实兼内热证,都是表里同病,其区别要点是,彼为表实兼内热,以不汗出而烦躁为主。此为表实兼水饮,以咳喘、呕逆为主。

本证与桂枝加厚朴杏子汤证均有喘,但彼为表虚兼喘,有汗而无水饮内停。此为麦实兼寒饮之喘,无还而有水饮内停。

外解风寒,内散水饮。