医圣张仲景为我们留下了《伤寒论》与《金匮要略》两本神一样的著作,后世将其合并为《伤寒杂病论》而尊为中医四大经典之一,并且《金匮要略》的含义就是指该书是论述杂病症治要领极为珍贵的典籍。

  但后世医家在格外青睐《伤寒论》,用极大的热情和精力注释伤寒六经文本的同时,对医圣的另一本著作《金匮要略》却意外的冷淡,历代注伤寒的有数百家之多,而注金匮的不过寥寥十余家而已,似乎以六经为纲的外感传病《伤寒》,要比各科杂病的《金匮》重要得多。

  然而,历史上公认的内伤杂病大家李东垣,却对仲景推崇有加:

  而这里的“仲景药”显然绝不仅仅是伤寒论的六经诸篇之药。

  所以,无论是《伤寒》还是《金匮》,都是仲景辨证论治、组方用药的一部分,只重伤寒忽视金匮,不仅绝无可能GET√到医圣完整的思想,也是自身中医知识体系不可弥补的缺失。

  然而,《金匮要略》虽然和伤寒论一样,语言简单朴素,内容丰富,内涵深刻,但却不像伤寒论,至少还有个明确的六经传变可以作为提纲指导,《金匮》里讨论的各科杂病的机证治方复杂多变,加上时代变迁和古代传抄失误等原因,想学好《金匮要略》并不是一件容易的事情。

  比如:

  《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中,这里的“虚劳”和后世的“虚证”是否可以等同视之?如果是一个概念,那为何“夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩(一作目眶痛),发落,脉极虚芤迟,为清谷,亡血失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交”这样在后世看理应是严重的肾阳虚证,仲景的方法却是“桂枝加龙骨牡蛎汤主之”,而不是熟地、锁阳、巴戟天、肉苁蓉、山萸肉这样后世的补肾法?

并且,这里的桂枝龙骨牡蛎汤和后面治“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥”的小建中汤,都是以调和营卫为主,而不是去补肾?

  如果将桂枝龙骨牡蛎汤换成龙牡肾气丸这样比较符合一般“肾虚”的补肾法,会出现什么情况?

  而当“五劳虚极羸瘦,腹满不能饮食,食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑”这样看起来大虚的病人,仲景给出的方案却是有大黄、水蛭、干漆等各种化瘀峻下之品的“大黄?虫丸”?

  这种思路和后世流行的“虚不受补”理论是否有关系?如果用后世的思路来看,桂枝龙骨牡蛎汤、小建中汤和大黄?虫丸又分别对应什么样的病机,该如何与十全大补汤、熟地、锁阳、巴戟天、肉苁蓉这样的补剂方药区分应用?

  又比如:

  近代名医岳美中曾遇到一位“衄血势如涌泉,历5个多小时不止,出血量达半铜盆。患者面如白纸,近之则冷气袭人,抚之不温,问之不语,脉若有若尤,神志已失”的病人。

  岳老只用了2味药:

  甘草9g、干姜9g煎服

  其实也就是仲景的甘草干姜汤原方。

  服药2小时后病人手足转温、神志渐清、脉渐起、能出语,鼻血也止住了。

  但在仲景那里,甘草干姜汤却并不是用来治鼻血的:

  《金匮》中,甘草干姜汤的条文是:

  “肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不能制下故也。此为肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之”;

  而在伤寒篇中,甘草干姜汤的条文是

  “伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳”;

  金匮中的症状有“多涎唾”,伤寒中的症状有“咽中干”,明明是两个明显相悖的症状,却都可以用甘草干姜汤温之?为何一个治肺痿或误汗至厥的甘草干姜汤,在后世却用来治鼻血呢?如果岳老当时再加一味附子,将甘草干姜汤变成四逆汤,结果会如何?

  这些问题显然不是一般人能通过反复阅读金匮原文,或学好《中医基础理论》《方剂学》之类的教材就能轻松想明白的,更不要说将之用于临床实战上了。但如果这些问题不解决,必然就会变成金匮要略、乃至整个中医基础理论和辨证思维的瓶颈,制约临床水平进一步提高。

  而要突破这样的瓶颈,除了自身思考与实践,也必然需要明师的指点。但历史上,金匮的注家本来就远少于伤寒,而且:

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  1.痉病瓜蒌桂枝汤;

  2.湿病麻黄加术汤;

  3.湿病桂枝附子汤;

  4.百合病百合地黄汤;

  5.狐惑甘草泻心汤;

  6.历节桂枝芍药知母汤、乌头汤及血痹黄芪桂枝五物汤;

  7.虚劳桂枝加龙骨牡蛎汤;

  9.肺胀射干麻黄汤;

  10.胸痹瓜蒌薤白白酒汤;

  11.腹满厚朴七物汤;

  12.寒疝乌头煎;

  13.痰饮苓桂术甘汤;

  14.消渴白虎加人参汤;

  15.水气病越婢汤;

  16.黄疸茵陈蒿汤;

  17.惊悸救逆汤;

  18.肠痈薏苡附子败酱散;

  19.梅核气半夏厚朴汤;

  20.崩漏温经汤;

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