病案

姓名：宋某某，女，59岁；就诊时间：年1月6日。

主诉：失眠2年余。

每天晚上约子时（即23点）临睡前头顶出绵绵冷汗，汗出5-10分钟后其汗即能自止，但随即头顶阵阵发凉，凉得难以入睡，有时数小时瑟瑟发凉而整夜不眠，必得电吹风热风吹干舒暖后始能徐徐入睡，而且多数情况下凌晨三四点又会醒来，再持续半小时至一小时方能再睡一小时，总体睡眠时间每天不足4小时，病程已达2年之久。因之白天感气短胸闷、心慌心烦，双下肢乏力，体重两年来下降5kg。大便可，饮食一般，小便夜间一次，舌淡紫苔薄腻，脉弦细滑。

既往史：壮年时曾体质偏弱，期间曾有五年间感冒频发伴咳嗽等；近查血糖、血压、血脂、尿酸等值正常。辨证：阴阳两虚、阳不摄阴。

桂枝加龙牡汤合敛汗药：制附子15g（先煎1小时）桂枝10g白芍20g炙甘草10g生姜6片大枣6枚煅龙骨30g（先煎）煅牡蛎30g（先煎）仙鹤草30g黄精20g生黄芪30g浮小麦30g糯稻根20g：7剂，

每剂浓煎二次，合为一次，于晚上9点顿服，服后稍啜热粥一小碗，令不薄衣吹风，更不饮酒诱汗，待头身微汗，擦干，入睡。

年1月20日：药毕汗止过半，头顶发凉几乎消失，入睡明显加快，气短、胸闷、心慌随之减轻，只是仍易早醒后入睡仍难，总体有效，病人满意；舌脉同前，前方再加红参10g（另炖兑服）山萸肉10g，再进10剂。

年2月1日：汗全止，头顶不再发凉，入睡基本正常，凌晨只有两次醒来，且都是在半小时内入睡，气短明显改善，心慌基本消失，下肢乏力减轻，精神为之振作，思维为之敏捷，舌稍淡紫苔薄白，脉弦细稍弱。嘱增加运动，增加食量，从而增加体重。先服汤剂：上方再服七剂，服14天，每剂煎两次，分四次服，早晚各服一次，中午服中成药归脾丸；后服药丸：桂枝加龙牡汤+养心汤+归脾丸，做成药丸，以求长治久安。

1、本案用药含三方：

（1）桂枝加龙骨牡蛎汤：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟……男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。方用桂枝三两，芍药三两，生姜三两，甘草二两，大枣二十枚，龙骨三两，牡蛎三两；右七味，以水七升，煮取三升，分温三服。乃治失精基础方。精属阴，始虽失精，久则阴精衰少导致阳虚；肾阳不足故少腹弦急，阴头寒；精血衰少，阳气虚弱，故目眩，发落，脉极虚芤迟，肝开窍于目，而且“五脏六腑之精皆上注于目而为之晴”，不仅发为血之余，肾精衰也发落也。如则，诸脉症皆由肾中阳气不足，精血衰少所引起。病机已明，则可因其机而异病同治。治疗阳虚不固阴难自守的自汗即是例证，不仅汗血同源，而且精血也同源，本方可治遗精漏泄，只要病机相同，当然可以移治自汗漏汗。故选作本案基础方之一。具体用药上，桂枝量应小于白芍，以1：1.5-2为宜，谨防桂枝过温太燥而伤阴，而且白芍本身能敛阴血；龙骨与牡蛎重镇潜摄也，原方生用，临床上体不虚可生用，阳虚阴损明显煅用，各用20-30克为妥，炙甘草1-15克，量少而补气药不足。

（2）桂枝加附子汤：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。乃风寒表虚，更兼阳虚液脱卫阳不固为主之方，故用桂枝汤加附子，意在温养卫阳。

（3）黄芪桂枝五物汤：“血痹阴阳（气血）俱微，寸口关上微（阳），尺中小紧（血滞），外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。黄芪三两，芍药三两，桂枝三两，生姜六两，大枣十二枚；右五味，以水六升煮沸取二升，温服七合，日三服；主治气血阴阳虚，以阳虚为主稍兼血滞之身体麻木不仁证。取其在桂枝汤基础上加黄芪补气生血。

方虽三首，实则均在桂枝汤补脾益胃，补气生血的基础上，一加龙牡，一加附子，一加黄芪。握准自汗的病机，故能从根本上止住其汗。

2、失眠是果，汗出头凉是因，止汗是关键，本案以失眠为主诉，但失眠因于头发凉，头发凉又因于了汗，追索根源，当立足止汗，汗止头暖即可安其眠而入其睡。因而止汗是治疗本案失眠的关键。

3、如何止汗？本案出汗有几个特点：一是定时而发，二是汗出后头部凉感明显，得温则舒，三是出汗时间较长。针对其定时而发，据《伤寒论》54条“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”原文，服法必须“先其发汗则愈”，取出汗时间晚上11点前2个小时即晚上9点服药，而且是顿服，集中药力，补阳益阴固汗，用仲景的话说是是“复发其汗，营卫和则愈”，由此可见，“复发其汗”是治疗自汗手段，发汗是为了止汗、是目的。徐灵胎说：“自汗乃营卫相离，发汗使营卫相合；自汗伤正，发汗驱邪。复发者，因其自汗而更发之，则营卫和而自汗反止矣”。乃桂枝汤资养胃气，以助卫祛邪，邪去则卫气得以固密，营阴得以内守，营卫重新和谐而汗止。针对头部凉感，结合其他脉症，故用温补，如桂枝，附子，生姜之属。针对出汗时间较久，阳气阴精已虚，故选用附子，黄芪，炙甘草，芍药，而且养心汤和归脾丸，甘温补气养血作为善后药丸方。

4、本案七药宜







































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