北京隆源中医门诊——张青原整理

近些年来在经方家冯世纶先生身边跟诊，对《伤寒论》、《金匮要略》进行了重新学习，再一次对胡（希恕）——冯（世纶）体系有了更深理解，结合临床，对《伤寒论》中有些条文有了新的体会，与大家分享，有不足之处请同道多多指正。

《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》第20条：湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。

麻黄（去节）三两桂枝（去皮）二两炙甘草一两杏仁（去皮尖）七十个白术四两

上五味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，复取微似汗。

麻黄汤加逐湿解痹的白术，治麻黄汤证而有湿痹痛者。白术苦，温，主风寒湿痹，且有止汗作用，《神农本草经》云：白术味苦，温，主风寒湿，死肌，痉疸，止汗，除热，消食，作煎饵，久服轻身延年，不饥。麻黄汤虽为强有力的发汗药，但加入白术，则湿从下走，从尿出。因此原有麻黄汤发汗作用减弱，而增加了利湿除痹的作用。麻黄汤加祛湿痹、温性的白术，主治太阳太阴合病证。

案例1：王某某，男，50岁，北京鼓楼人。就诊时间：年2月1日。

患者大便溏3天，日行2次，年1月31日双下肢瘙痒，抓破痒止，2月1日14：00时手足冷，全身酸痛，发热，T:39.2℃，无汗，恶寒，胎白腻，脉浮弦紧，来诊。

辨证:太阳太阴合病。

麻黄（打碎，先煎，去沫）15桂枝15杏仁（打碎）10茯苓15苍术15炙甘草6羌活10。

一剂，水煎服。

服药后，于16:30开始出汗，身凉，手足温，身痛减，体温开始下降。

2月2日6:00复诊。

汗出后排尿6次，总量约ml，热退，T：36.8℃，身痛止，恶风，下肢沉，两膝酸，胎白厚，脉缓，浮滑。

辨证:太阳太阴合病。

肉桂15茯苓15苍术15独活10生附子10生姜6片大枣(切开）杏仁（打碎）10。

五剂，水煎服。随时复诊。

分析：大便溏，胎白腻，水饮内停胃肠，病在太阴；下肢痒，手足冷，全身酸痛，发热，恶寒，无汗，为外感风寒表实，病在太阳。辨证为太阳太阴合病。药用麻黄加白术汤加味，一剂，汗出，小便利，病缓。

复诊时虽然汗出，小便利，但是表未除尽，水饮仍在，给予桂枝去芍药加茯苓白术汤加独活、生附子、杏仁治疗。

临床见有表证，又有水饮，解表时必须利饮，经方家胡希恕先生说是“定法”，只解表，不利饮，必病变百出。实践证明，确实如此。

《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》第21条，病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

麻黄（去节，汤泡）半两杏仁（去皮尖，炒）十个薏苡仁半两炙甘草一两

上锉麻豆大，每服四钱匕，水半盏，煮八分，去滓，温服，有微汗，避风。

《神农本草经》谓：薏苡仁味甘，微寒。主筋急，拘挛不可屈伸，风湿痹，下气。久服轻身益气。其根下三虫。其偏于治疗热性的风湿。本方症状偏于阳明证，遂去热性桂枝，加入性寒的薏苡仁主治太阳阳明合病证。

案例2：陈某某，男，38岁，河北承德人。长期饮酒，食海鲜右下肢膝关节肿痛，反复发作，西医诊断为“痛风”。年9月因食动物内脏加重，服布洛芬，秋水仙碱等不能缓解，请家父诊治，右膝关节红、肿、热、痛，饮食可，口干口渴，大便稀，排便时肛门灼热，小便正常，舌质红，胎黄，脉弦数。辨证为太阳阳明合病，给予麻黄（先煎，去沫）12杏仁25生薏苡仁50忍冬藤15川牛膝12生石膏45炙甘草6，五剂，水煎服。药服尽，病情好转大半，给予桂枝芍药知母汤合麻杏苡甘汤加细辛、川牛膝、当归，配合针灸，随证而治三个月病愈，饮食有节，起居有常，再未复发。

综上所述：麻黄加术汤与麻黄杏仁薏苡仁甘草汤均治疗风湿痹证，但前者偏于治寒，外邪内饮，证属太阳太阴合病，故用温性的术；后者偏于治热，湿郁于外，热郁于内，证属太阳阳明合病，故用寒性的薏苡仁。

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