古往今来的名医大家，无不熟读经典。而“读经典，做临床，跟明师”则是成为“明医”的不二法门。因此，弘医太学即日起推出“书香弘医”栏目，邀大家一起品读中医经典。四大经典中，我们先从《伤寒论》开始。

学习《伤寒论》的方式和角度有很多，自《伤寒论》问世以来，为之注释者，大有人在。其中提出“以方归类”的，则以清人徐灵胎为代表。在这里，我们仅以类方的形式邀大家一起学伤寒。

.5.1第26期

原文及方解

原文第条。

药物组成（现代剂量仅供参考）

麻黄二两半（7.5g、去节），升麻一两一分（3.8g），当归一两一分（3.8g），知母十八铢（2.3g），黄芩十八铢（2.3g），萎蕤十八铢（2.3g），芍药六铢（0.8g）天门冬六铢（0.8g、去心），桂枝六铢（o.8g、去皮），茯苓六铢（0.8g），炙甘草六铢（0.8g），石膏六铢（0.8g、碎、绵裹），白术六铢（0.8g），干姜六铢（0.8g）。

方歌

麻黄升麻桂芍姜，知膏天冬苓术黄；

归蕤炙草十四味，寒热并用和阴阳。

方解

麻黄、升麻发越误下内郁之阳邪，为方中之主药；黄芩、石膏、知母清肺胃之热；天门冬、萎蕤、当归、芍药育阴养血，以防发汗劫阴之弊；桂枝、干姜温阳以治下利；白术、茯苓、甘草补脾气以扶正虚。本方发越阳郁之邪以外出，又能育阴以清上热，温脾而治中寒。虽为补泻兼施、寒热并用之法，但偏重于升发邪气为主，故名麻黄升麻汤。

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选注

《医宗金鉴》：“下寒上热，若无表证，当以黄连汤为法，今有表证，故立此方，以示随证消息之治也。升麻、萎蕤、黄芩、石膏、知母、天冬，乃升举走上清热之品，用以避下寒，且以滋上也；麻黄、桂枝、干姜、当归、白芍、白术、茯苓、甘草，乃辛甘走外温散之品，用以远上热，且以和内也。分温三服令尽汗出愈，其意在缓而正不伤，使邪而尽除也。脉虽寸脉沉迟，尺脉不至，证虽手足厥逆，下利不止，究其原非纯阴寒邪，故兼咽喉痛、唾脓血之证，是寒热混淆、阴阳错杂之病，皆因大下夺中所变。故仲景用此汤，以去邪为主，邪去而正自安也”。

尤在泾：“伤寒六七日，寒已变热而未实也。乃大下之后，阴气遂虚，阳气乃陷，故寸脉沉而迟。阴气虚，故下部脉不至。阴阳并伤，不相顺接，则手足厥逆。而阳邪之内入者，方上淫而下溢，为咽喉不利，为吐脓血，为泄利不止，是阴阳上下并受其病，而虚实冷热亦复混淆不清矣。是以欲治其阴，必伤其阳，欲补其虚，必碍其实，故曰此为难治。麻黄升麻汤合补泻寒热为剂，使相助而不相悖，庶几各行其是，而并呈其效。方用麻黄、升麻，所以引阳气发阳邪也，而得当归、知母、萎蕤、天冬之润，则肺气已滋，而不蒙其发越之害矣。桂枝、干姜，所以通脉止厥也，而得黄芩、石膏之寒，则中气已和，而不被其燥热之烈矣。其芍药、甘草、茯苓、白术则不特止其泄利，抑以安中益气，以为通上下、和阴阳之用耳。”

胡希恕：“寸脉沉迟下部脉不至，即促而沉迟的脉，为表未解而里虚且寒之应；咽喉不利吐脓血者，为邪热不得外解，而反壅逆于上也；手足厥逆，泻利不止者，津血不足，胃气亦虚也；此乃正虚邪实，表里俱困，已属误下的坏病，救表救里，补虚攻邪，颇难措手，故谓难治，亦只有随证用药，以麻黄升麻汤主之。”

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按语

刘渡舟：柯韵伯、丹波氏及山田氏等人怀疑非仲景之方。他们认为：寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，泄利不止及咽喉不利、唾脓血等证，已是下厥上竭、阴阳离决之候，因断言“此证此脉，急用参附以回阳，尚恐不救，以治阳实之品，治亡阳之证，是操戈下石”。我们认为：本方所主，是伤寒误下之后，阴阳两伤而又上热下寒。阳气并于上，则有咽喉不利、吐脓血的热证；脾气因虚而下夺，则有泄利不止的虚寒之证；寸脉沉而迟、手足厥逆、下部脉不至，是阴阳错乱，阳气郁而不伸之象。虽然亦有下后伤正的问题，但决非阳气竭绝之候。同时，本证兼有火热之邪内踞于上的咽喉症状，所以辨证用药决不能执定在寒热一个侧面上。

仲景治寒热错杂证，归纳起来有四：乌梅丸寒热并用，但偏于酸收，治疗蛔厥、久利寒热错杂之证；干姜黄芩黄连人参汤寒热并用，但偏于苦降，治疗寒热吐逆之证；半夏泻心汤、黄连汤的寒热并用，皆在于调和中气，治心下痞等证；麻黄升麻汤的寒热并用，却偏于升散阳郁之邪为其特点。

本方药味较多，组方又比较复杂，然而选择的药物及用量大小，却颇具分寸，值得我们进一步研究。

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医案选读

李梦如子，曾二次患喉痰，一次患溏泄，治之愈。

今复患寒热病，历十余日不退，邀余诊。切脉未竟，已下利二次，头痛、腹痛、骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰挟血，六脉浮、中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至次，口渴需水，小便少，两足少阴病似有似无。

诊毕无法立方，且不明其病理，连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤，皆不惬意。复拟干姜黄连黄芩人参汤，终觉未妥。又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，复讯李父：病人曾出汗几次?曰：始终无汗。曾服下剂否?曰：曾服泻盐三次，而至水泻频仍，脉忽变阴。

余曰：得之矣，此麻黄升麻汤证也。病人脉弱易动，素有喉痰，是下虚上热体质，新患太阳伤寒而误下之，表邪不退，外热内陷，触动喉痰旧疾，故喉间白腐，脓血交并。脾弱湿重之体，复因大下而成水泻，水走大肠，故小便不利。上焦热盛，故口渴。表邪未退，故寒热头痛、骨节痛各证仍在。热闭于内，故四肢厥冷。大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱。水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。本方组成，有桂枝汤加麻黄，所以解表发汗；有苓、术、干姜化水，利小便，所以止利；用当归助其行血通脉；用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液；用升麻解咽喉之毒；用玉竹以祛脓血；用天冬以清利痰脓；明日即可照服此方。

李终疑脉有败征，恐不胜麻桂之温，欲加丽参。余曰：脉沉弱肢冷，是阳郁，非阳虚也，加参转虑掣消炎解毒之肘，不如勿用。经方以不加减为贵也，后果愈。

（摘《伤寒论释译》第页）

"TAKELIFESERIOUSLY"

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文案：《新编伤寒论类方》

图片：弘医太学

编辑：七月