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肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七02

原文：咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。射干麻黄汤方射干十三枚，麻黄四两，生姜四两，细辛三两，紫菀三两，款冬花三两，五味子半升，大枣七枚，半夏（大者，洗）八枚。上九味，以水一斗二升，先煎麻黄两沸，去上沫，纳诸药，煮取三升，分温三服。这一段话，就一个症状（咳而上气），一个体征（喉中水鸡声），一张处方（射干麻黄汤）。射干麻黄汤的主治病证，内饮外寒，内有痰饮阻肺、外有风寒束表。肺“主气司呼吸”、“宣发肃降”。痰饮阻肺会引起肺的肃降受阻、肺气上逆。风寒束表会导致腠理闭塞，肺气不宣。肺气失于宣发和肃降，就会出现咳嗽和气喘，就是“咳而上气”。痰饮随肺气上逆，就会有大量的清稀痰液咳吐出来，咽喉是呼吸出入的门户，呼吸的气体触动痰饮，痰气互相搏击，会出现喉中痰鸣有声，就是“喉中水鸡声”。作者用水鸡的叫声形容气道的痰鸣音，所以讲“喉中水鸡声”，这就是喘气的时候可以听见从喉中发出来的声响，像水鸡的叫声。因此，咳嗽、气喘、痰多清稀是射干麻黄汤所治疗的主治症候表现。另外，风寒束表还会表现有轻微的恶寒、发热、无汗等表证；痰饮内停，肺失宣降也会有口不渴和胸部满闷的症状，这些是射干麻黄汤证的兼夹症。由于射干麻黄汤证表证较轻，所以作者没有用桂枝和芍药去解表调营卫，用射干，射干性寒、下降的特性，能消痰开结，疏利咽喉，《神农本草经》说“射干，主咳逆上气，喉痹咽痛。”射干与麻黄配伍，一降一宣，加强肺的宣降作用，降逆平喘。紫菀、款冬花温肺化痰止咳，紫菀是治疗咳嗽的好药，润肺下气，化痰止咳，只要是咳嗽，不论急性慢性、也不管寒热虚实都可以用。生姜加强宣肺化饮的作用，另外生姜相对于干姜来讲，生姜不大会伤津液，加上大枣更不会伤阴。由于麻黄和细辛辛温药配伍，发散的力量很大，容易耗伤肺气，所以加了五味子敛肺止咳，五味子与辛散之品相配，有散有收，既有利于开合肺气，调和营卫，还制约药物辛燥太过耗伤阴津。半夏燥湿化痰，和胃降逆，与生姜、细辛相配伍，一温一散一燥，能治寒饮，治疗咳喘。射干麻黄汤为小青龙汤的演变方，小青龙汤去桂枝、芍药、甘草，加上射干、大枣、紫菀、款冬花，干姜变成生姜，就是射干麻黄汤。射干麻黄汤与小青龙汤都是解表化饮，外寒里饮。小青龙汤主治风寒表证较重，证属内有痰饮，外有风寒，咳嗽气喘，痰饮多为清稀泡沫痰，落地成水；射干麻黄汤主治寒饮郁肺导致的咳而上气，喉中水鸡声，有寒饮郁而化热的趋势，痰饮多为白黏痰，或痰少，相较于小青龙汤，其表证较轻或无表证。那么，在药物组成中，小青龙汤麻黄桂枝并用，加强发汗解表，射干麻黄汤不用桂枝而加射干、紫菀、款冬花以加强化痰止咳。现在我们一般把小青龙汤证的典型表现归纳概括为水一样的或者清鼻涕样的痰。射干麻黄汤以喉中水鸡声为主，止咳化痰为主，解表散寒力量较弱。两张方子都主寒饮，但是在临床实践中，不管是小青龙汤或者是射干麻黄汤，只要患者有些热像，都可以加上石膏。原文：咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。皂荚丸方皂荚八两（刮去皮，用酥炙）上一味，末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤服三丸，日三夜一服。咳嗽、气喘气急，时不时吐出粘稠的痰，只能坐而不能平卧的，用皂荚丸治疗。原文很简单，很直白。主要症状有咳嗽气喘，胸闷，痰多胶粘，咳唾不爽，只能坐不能躺，一躺下就咳嗽咳痰气喘气急，很显然就是痰浊壅肺，病位在肺，实证。由于痰浊壅塞，气道不流利，肺气失去肃降的能力，所以“咳而上气”；肺中的粘稠痰液随着“上气”而出，所以“时时吐浊”；由于痰浊壅盛，虽然“时时吐浊”而咳逆喘满依然不减，平卧时气逆更加明显，所以“但坐不得眠”。我认为，皂荚丸证的核心症状是“浊痰”，病机核心是“痰浊”。由于痰浊壅肺，肺失肃降而咳逆上气、但坐不得眠。又因为痰浊壅盛，痰液粘稠咳不干净，形成顽痰胶固，阻塞气道，促使气道阻力加大，通气障碍加重，虽然时时吐浊，但是咳逆上气的症状很难缓解。因此，治疗上必须加大化痰力度，达到根除痰浊的目的。那么，痰浊壅肺已经这么严重了，如果只用射干麻黄汤显然病重药轻。作者此时用了药力强劲的皂荚。为缓和皂荚峻烈之性，所以酥炙蜜丸，枣膏调服来保护脾胃，减轻胃肠道反应。皂荚有必要介绍一下。如果是豆科落叶乔木皂荚树的果实，叫大皂角；如果是皂荚树已衰老的果实或受伤而结出的畸形小果，叫猪牙皂。皂荚辛咸温，有小毒，适用于顽痰壅盛、胶固难咯、咳喘气逆胀满，一定要实证。徐大椿说:“稠痰黏肺，不能清涤，非此不可”（见《兰台轨范》）。皂荚具有良好的祛痰作用，我一般用汤剂。由于皂荚主要表现为局部粘膜刺激作用，用量过大，可损伤胃黏膜，产生一些毒副作用。皂荚能使痰浊液化，变得容易咳出来。痰浊为病，临床很是常见，一般有痰浊，舌苔、脉象都具有明显的特征，脉象偏滑偏紧，舌苔偏腻。治痰浊，痰浊要温化，一个是用干姜、半夏之类的来温化，另一方面是痰浊比较粘浊，要用比较流利的东西把它化开，比如桔梗、竹茹、射干、冬瓜子、皂荚都是，把痰浊的粘浊化开，用滑利的药物把它流通开化开再排掉。排痰的药物有槟榔、黑丑、大黄、桃仁。治疗痰浊说起来简单，不外把痰浊温化开，流通开，排出去，就可以了。辅带配上养阴的药，运中的药，因为痰浊必然是体内的阴精不能正常运化，聚在一起，形成痰浊，不能运化，生理性的阴液变成了病理性的痰浊，阴精偏亏，祛痰浊的药呢也会伤阴，所以要加上滋阴的药，再加上一些运中焦的药。临床上，有时候我们见到舌苔厚腻，还要加点滋阴药就是这个道理。非常粘滞的痰浊，能够把人体的气给束缚住，转不开，就会出现很多症状。治疗上必须要化痰。我们化痰常用的药，就是这痰浊怎么化解排出去，因为痰浊非常的粘，得先化开。为什么要化开，因为痰浊粘，你不化开它，它自己出不去，您看咱们家厨房里的抽油烟机，厨房里的很多油污，直接往下抠，把东西抠坏了都很难抠下来，您如果用一些去油污的洗涤剂，喷一下，然后轻轻一擦它就下来了，是吧，然后再用水一冲它就干净了，多省事。化痰浊也是这个道理，所以化痰浊一定要想办法先把痰化开。我们中药里能够化痰的药有很多。咱们最常见的有竹茹、桔梗，一般的痰用它来化，有很好的效果。竹茹是通达的，桔梗比较清透，都是比较滑利的，这个药煎出来都是比较芳香、滑利的，能够把痰给化开。但有一些比较顽固的痰，只用竹茹、桔梗这两味药显得力不从心，化不开，那怎么办？我们就要用一些强劲一点的化痰药。就是用皂荚，就是今天讲的皂荚丸。皂荚，它的气非常的辛窜，皂荚闻一闻，马上会打喷嚏。它的气辛散、走窜、非常的冲，正因为皂荚这个偏性比较大，皂荚以前就是做肥皂的，所以它化痰的力量非常大，一般来讲咱们在临床上凡是碰到顽痰，很少有皂荚化不开的。这个药非常厉害，正因为它这个药非常厉害，所以呢，也容易伤着正气，伤着胃气，所以一般要加大枣。皂荚丸就是和大枣一块用的，所以我在临床上也是用皂荚必用大枣，因为皂荚很厉害啊。所以用量千万不能用多，一般1、2克就足够了，可是我们单位药房小袋装，一包5克，还不许医生不按规格开方，我开了几次与包装不一致的药量，结果都被药房打回来，并在处方上面写明“请按规格开药”，实际运用会遇到很多麻烦。皂荚用量要小。那么大枣用多少呢，一般就是10个左右。就是皂荚少，大枣多。大枣肉比较多、甜，又比较粘，即能养胃，又能做为皂荚的载体，加强皂荚的流通之力，当然大枣本身是偏收的，它是把皂荚这股非常强劲的辛散之力用大枣比较粘的养润之力把它包藏起来，避免它伤胃气，专门去化痰浊，是这么一个道理。所以要用皂荚一定要配合大枣一块用，不要单纯用皂荚，很伤胃。以上就是本期节目的全部内容，感谢大家收听。如果您觉得才叔的读书分享有帮助，请点亮下面“分享”、“赞”和“在看”。感谢


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