医案系列1-盗汗

盗汗，症状名，出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，指睡中出汗，醒后即止。教材资料多认为盗汗与阴虚关系密切。《医略六书·汗病》：“盗汗属阴虚……盗汗乃睡中汗出，醒则汗收，因阴气空虚，睡时卫气乘虚陷入，则表无护卫而营中之火独旺于外，蒸腾汗出，醒则卫气行阳而气固于表，其汗乃止，多见于虚劳之人，宜养阴清热。热盛者，当归六黄汤，阴虚者，六味地黄汤。”

然历代医家对盗汗有不同见解，认为阳虚、气虚、血虚、肝热、湿热、外感热病等亦可导致盗汗的发生。《伤寒明理论·盗汗》：“杂病盗汗者，责其阳虚也，伤寒盗汗者，非若杂病之虚，是由邪气在半表半里使然也。”《丹溪心法·自汗》曰：“盗汗属血虚、气虚”。《景岳全书》：“若睡中盗汗而无火者，宜参苓散、独参汤主之；若阳气俱虚者宜参附汤、大建中汤之类主之。”《张氏医通·盗汗》：“酒客睡中多汗，此湿热外蒸也，二妙散加白术、防风、牡蛎……伤寒阳明少阳证盗汗，柴胡、葛根随证主治。”

盗汗一症，临床病因还是颇多的，需辨证而论治。下边小编记录两则临床小医案，不足之处还请多多指正！

01

案例一

杨女士，女，31岁（初诊时间年2月11日）

主诉：夜间盗汗3月余。

患者诉近3月出现夜间出汗，一般在夜间3点汗醒，后难入睡。医院检查多项指标，除血常规中有两项指标轻微异常外，余未见明显异常，医生建议去转看中医治疗。饮食胃口尚可，月经lp：1.23-1.25，月经量少，色黑，痛经，自觉小腹冰冷，夜间有时会冷醒，四肢不温，怕冷明显，诉2月前做了几次艾灸，精神状况稍有好转，近段时间精神状态一般，二便调，舌质极淡红，苔薄白，脉沉细弦，双尺无力。舌下络脉曲张。

诊断：盗汗

处方：1、乌梅丸加减*7付

乌梅15制附片12细辛3

黄连6黄柏10当归15

人参15花椒6干姜10

桂枝10黄芪30浮小麦30

煅龙骨20煅牡蛎20肉桂10

阿胶10吴茱萸6炙甘草10

2、建议病人有时间一周2-3次艾灸关元、神阙穴、三阴交30分钟-1小时。

病者反馈情况：

按：

夜间3点左右，属丑时，为厥阴肝经所主，三阴递进，吴师在《吴述伤寒杂病论研究》中谈到，夜间1点以后为厥阴病欲解之时，可能会出现、腰痛、口渴、失眠、瘙痒、消化道不舒等症状，考虑到患者每次盗汗发生在夜间3点左右，而且常常汗醒，难入睡，考虑从厥阴论治。李士懋李老言：厥阴亦有阴阳之进退转化，寒化则阴霾充塞，肢厥、畏寒、躁无暂安，吐利，汗出，内拘急，四肢痛，脉则转微，弦中更显细微无力之象；若热化，则口渴咽干，口伤烂赤，心中热痛，便脓血等，脉则弦数。阴阳之进退，亦依脉象之变化为重要依据。故结合舌脉辨为厥阴寒化，予以处方乌梅丸加减。

方解：

乌梅丸中桂、辛、椒、姜、附等温煦肝阳，以助升发；连柏清其阳郁之热，寒热并用，燮理阴阳；人参补肝之气，当归补肝之体，乌梅敛肝之真气。患者汗出明显，遵吴师“直取其病，随证加减”之理，加入黄芪、浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎，患者腹部怕冷明显，固加入肉桂，附子配肉桂取金匮肾气丸之理，以温其下焦肾。患者服药后出现打屁、昏沉、全身憋闷不透气症状，一则考虑其阳气未复，二则考虑阿胶过于滋腻，虚而不能受补，2月18日嘱患者将阿胶剂量减至5g/天，方中虽用温药颇多，但患者服药期间大便稀溏，考虑寒邪由此出。很多患者认为用桂附之品一定易上火，拒用温药，其实不然也。

02

案例二

付女士，女，31岁（初诊时间年3月11日）

主诉：夜间盗汗2月余。

患者诉夜间上半身出汗明显，不粘，没有明显的时间界限。诉前几日感冒，吃了西药（不详），现只有部分咽喉症状。Lp：2.19-2.22，月经量较上次减少，饮食胃口尚可，夜寐尚可，口微干，查：体型微胖，右侧扁桃体Ⅰ°红肿，舌质淡红，苔薄白，脉微数小滑。

诊断：盗汗

处方：桂枝加黄芪汤合牡蛎散加减*7

桂枝10白芍15黄芪50

煅牡蛎30麻黄根15浮小麦30

大枣10生地黄20牡丹皮10

地骨皮10当归10川芎6

牛蒡子10桔梗10蝉蜕6

法半夏10生姜3片炙甘草10

病者反馈情况：

按：

桂枝加黄芪汤出自《金匮要略》，共有两处。《金匮要略·黄疸病》：“诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”《金匮要略·卷中水气病脉证并治第十四》：黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也；若汗出已，反发热者，久久其身必甲错：发热不止者，必生恶疮；若身重汗出已，辄轻者，久久必身瞤。瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。《金匮要略》用此方多治疗黄汗，黄汗病机多为湿郁肌腠，营卫不和，卫表不固所致，桂枝加黄芪汤可调和营卫，宣畅阳气，补益肌表，考虑患者脉小滑，盗汗出，此方应亦可用，牡蛎散为治疗虚劳盗汗最常用处方之一，故合用之。

方解：

桂枝加黄芪汤，方中桂枝温阳行水；芍药泄心火，敛阴气；桂枝、芍药调和阴阳；黄芪益气固表；生姜，大枣，甘草调和营卫；牡蛎敛阴止汗镇惊；浮小麦敛心阴，止虚汗；麻黄根专于止汗。考虑患者脉小数，咽部有红肿，便加以牡丹皮、地骨皮、牛蒡子、桔梗、蝉蜕、法半夏之类，以缓解咽喉不适，加入当归、川芎养肝之体，生地以滋阴，合当归六黄汤之义，《医宗金鉴》言：用当归以养液，二地以滋阴，合阴液得其养也。盗汗本为阴液耗损，故加而补之。

堂主有些懒，3-4月才出一篇推文，日后需多反省呀！

前两日，见一推文，医生火车上情急之下治病救人需签字、出示资格证、被录像，颇有所感：医者，仁也。没有哪个医生无德到不希望自己的病人早日康复，没有哪个医生铁石心肠到无视病患痛苦而不去救治，我们是诵读《大医精诚》、《希波克拉底誓言》的誓者们，我们都在努力践行着自己的誓言与责任。但我们也有父母朋友，想着在执业或是救治病人时，家人还要担心我们的人生安全，救—不救—救，这是怎样一种心境？作为医者，按理不应该有这样“一念成佛、一念成魔”的纠结，不是吗？

图：藏七

文：藏七

注：图五为吴雄志教授《重订伤寒杂病论》中绘图

部分内容来源于《中医方剂学》