第二章痉湿暍病脉证治

第一节痉病

一、病因病机

太阳病，发汗太多，因致痉。

太阳病，发汗太多，可以导致痉病。

本条指出太阳病过汗可致痉。太阳病其病在表，理当发汗，但不可发汗太过，所以桂枝汤解肌发汗是以“微似有汗者益佳，不可令如水流漓”，麻黄汤开表发汗也以“覆取微似汗”为度。因为汗由津液所化生，发汗太多，必然会伤津耗液。津液受伤，筋脉失其濡养而挛急，便成为痉病。

二、主要脉证

病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动搖，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚；发其汗已，其脉如蛇。一云其脉浛。

病人出现全身发热，足部怕冷，颈项强直，转动不灵活，恶寒，时觉头部发热，面红目赤，头部常不自主地摇动，又出现突然牙关紧闭，不能说话，腰背强直反张，属于痉病的范围。痉病有表邪，本来是可以发汗的，但如果发汗太过，则汗出之湿与外来寒邪相互搏结，留滞于肌表，使卫气更加虚弱，从而加重恶寒的症状。发汗以后，其脉亦会发生变化，呈现沉伏不利，屈曲如蛇的脉象。这是肝脏的真脏脉外见，预后不良。

本条论述外感表邪未解而里渐化热动风的痉病证候以及误汗后的脉症。原文可分为两部分理解。第一部分从“病者身热足寒”至“背反张者，痉病也”；第二部分从“若发其汗者”至“其脉如蛇”。

第一部分主要论述外感风寒之邪入里化热致痉的证候。由于风寒外袭，侵犯太阳之表，卫气与邪相争，所以身热、恶寒，表邪未解迅速化热入阳明，邪热熏蒸于上，则时头热，面赤目红；阳气闭郁不能下达，故足寒。热盛动风，见独头动摇；热盛灼津，筋脉失养，拘急不舒，故见颈项强急，卒口噤、背反张。

第二部分是属误汗后的脉症，上述证候属于表邪入里化热，伤津动风之象，理当采取清热生津，兼解表邪，表里同治。如果此时误用辛温发汗法治疗，不仅表邪不去，反致汗出表虚，汗液之湿与外寒之邪相互搏结，导致恶寒加重。由于汗出之后，正气虚而邪未去，所以脉来屈曲如蛇行，沉伏不利。结合《五脏风寒积聚病脉证并治》篇第3条“肝死脏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者，死”，更说明是发汗不当而使病情加重的现象。

三、痉病分类

太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。

太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。

太阳病，由于外感风寒，伤于太阳之表，故发热，无汗，恶寒。表邪末解，营阴郁滞，经俞不利，筋脉失于濡养，故出现筋脉拘急、口噤、颈项强急、角弓反张等症，若表实无汗者，名叫“刚痉”。

太阳病，由于外感风邪，伤于太阳之表，风邪伤卫，卫表不固，故发热、汗出、恶风，因营阴郁滞，筋脉失养，故出现筋脉拘急、口噤、颈项强急、角弓反张等症，若虚表有汗者，称为“柔痉”。

第一条指出刚痉的证候。太阳主人身之表，外邪侵袭人体，太阳首当其冲，外邪致痉，必不离太阳之表。风寒外袭，正气抗之，正邪相争，故发热；寒邪外束，卫阳不通于表，腠理闭郁，故恶寒而无汗。风寒邪气干忤太阳筋脉，影响津液的输布，加之存在津伤不足的内因，遂致筋脉失养而挛急，所以项背强急、口噤不开，甚至可能角弓反张，形成痉病。本证是痉病主症兼见太阳表实，故称刚痉。

第二条指出柔痉的证候。外邪致痉，必始于太阳，故有太阳病见症。风邪袭表，正气与之抗争则发热；风邪伤卫，卫外失固，腠理疏松，所以汗出而恶寒不甚。外邪阻于太阳筋脉，妨碍津液的输布，兼素体津伤不足，致筋脉失养而挛急，故项背强急、口噤不开，甚至角弓反张。本证是痉病主症兼太阳表虚，故称柔痉。

四、证治

太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。

如果具备太阳病的症状，又同时出现身体强直，转侧俯仰不能自如，脉沉迟者，此属于痉病，当用瓜蒌桂枝汤主治。

所谓“太阳病，其证备”，指具太阳中风发热、汗出、恶风、头项强痛等症；“身体强；然”则说明还有全身强急，转侧俯仰不能自如等症。文中“几几然”，本指小鸟羽毛未丰，伸颈欲飞而不能飞之态。此指病人身体强直，俯仰转侧，不能自如。“几”亦读为“jǐnjǐn”，即项背拘紧不舒之义。病由外邪痹阻太阳筋脉，兼津伤不足，筋脉失养所致，故用瓜蒌桂枝汤主治，以解肌祛邪，生津滋液。

该证的主要脉症：恶寒发热，汗出，恶风，身体强，几几然，脉反沉迟。

“脉反沉迟”，说明表邪入里，沉为病在里，迟为津血不足，风邪人里，化热化燥，导致营卫运行不利，故“反”见沉迟脉，但沉迟中必带有弦紧，与一般里虚寒证之沉迟无力者不同，应予注意。

病机：表虚伤风，营卫不利，筋脉失养。

治法：解肌和营，生津解痉。

主方：栝蒌桂枝汤方

栝蒌根二两、桂枝三两、芍药三两、甘草二两、生姜三两、大枣十二枚。

上六味，以水九升，煮取三升，分三次温服。取微汗出，病即可解。若不汗出，服药后稍等片刻，吃热粥一碗，以助药力发汗。

方中瓜蒌根生津滋液，柔润舒缓筋脉，合桂枝汤解肌和营，疏散风邪。

注意事项：

本方服后，当微汗取效。

如果未见汗出，饭后不久，当喝热粥助胃津以发汗。

太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。

具有发热、恶寒的太阳表证，又出现小便量少，气上冲胸，牙关紧急，不能言语等，这是将要发生刚痉的征兆，当用葛根汤主治。

“太阳病”三字，既提示此为外感痉病，也概括本证有发热、恶寒等表象。“无汗”属太阳表实之征，由风寒外束，肌腠郁闭所致，此处说明本证属于刚痉。无汗而小便少，则表气不宣，里气不行，表里之气不得宣通，势必逆而上冲，故病人自觉气上冲胸。邪气痹阻太阳，波及阳明，导致阳明筋脉不利，所以出现口噤不得语。如果病情继续发展，则可能出现项背反张，四肢强直等现象，故称“欲作刚痉。”本证总由外邪阻滞太阳阳明，营卫三焦气机不畅所致。治宜发汗祛邪，调和营卫，升津舒筋，方用葛根汤。

该证的主要脉症：发热恶寒，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，脉浮弦紧。无汗而小便反少，因邪入肌肤，卫气闭塞，腠理三焦气机阻滞，水道失调，水津不能下输膀胱，加之在里之津液已伤，所以小便“反”少。

病机：表实伤寒，卫气闭塞，筋脉不利。

治法：解表发汗，升津解痉。

主方：葛根汤方

葛根四两、麻黄三两生、姜三两、大枣十二枚。

上七味，咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去渣，温服一升，覆取微似汗，不须歠粥，余如桂枝汤法将息及禁忌。

方中葛根升津舒筋为主，麻黄开泄腠理为辅，桂枝、芍药、生姜、大枣以调和营卫，炙甘草与芍药又能缓筋脉之急。全方共奏升津发表，舒筋缓急之效。

本方的服法具有特点，即“不须啜粥”，因方中麻黄与葛根开泄腠理而发汗，故本方发散之力较瓜蒌桂枝汤强，所以不须啜粥助汗，以免过汗伤津，反致他变。

由此可见，仲景治疗痉病是非常注意顾护其津液的。

痉病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。

痉病发作时表现为胸部胀满，牙关紧闭，角弓反张，以致脊背不能接触床面，小腿肌肉痉挛，上下牙紧咬，甚或切齿有声者，出现上述症，为阳明里热实证，可用大承气汤治疗。

“刚痉”症说“欲作刚痉”，本症则说“一本痉字上有刚字”，说明本证可由葛根汤证进一步发展而来。病邪在表失治，化热人里，可传至阳明。热壅气滞，故胸满。阳明之脉入齿中，挟口环唇，阳明邪热上迫，所以口噤，齿，里热炽盛，劫灼阴津，筋脉失濡而拘急痉挛，故角弓反张，卧则躯体不能平着于床面，小腿肌肉痉挛。“脚”，《说文》：“胫也”。此为阳明热盛气壅，阴伤筋挛的痉病，治当急泄里热以救其阴，方选大承气汤釜底抽薪，急下存阴。

该证的主要脉症：胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齿，脉实有力。卧不着席，脚挛急，《灵枢·结筋篇》云：“足太阳之筋……其病……脊反折，项筋急”，“手阳明之筋……其支者……挟脊”，“足阳明之筋……胫转筋”，故热由太阳波及阳明经府，消灼津血，筋脉失养而拘急软短，牵引项痛，则腰脊不能贴席，成“卧不着席”之状，或致两脚、四肢拘挛。

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病机：邪入阳明，热甚伤阴，筋脉失养。

治法：通腑泄热，急下存阴。

主方：大承气汤方

大黄四两、芒硝二合。

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去渣，内大黄，煮取二升，去渣，内芒硝，更上火微一二沸，分温再服，得下止服。

大黄荡涤实热，芒硝泄热润燥，枳实破气消痞，厚朴行滞散满。冀其热去阴复，痉病自解。

注意事项：

表证未解，里未成实者，不宜用之。

若邪重剂轻，则邪气不伏；邪轻剂重，则正气转伤，当以中病为宜。

寒实内结证当用温下法，苦寒攻下自非所宜。

虚实夹杂证当用攻补兼施法。

者，应配伍治兼挟证药物。

本方大黄后下，是为了避免煎煮时间过长，减轻泻下作用，取急下之效。

五、预后

太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。

有太阳表证，发热，但脉沉而细，如果属于痉病者，较难治疗。

本条从脉象判断痉病预后。外感致痉，邪实为主，应见项背强急、背反张及发热、恶寒等太阳病证候，其脉一般为沉弦有力。如果反而出现沉细脉象，表明阴液内亏，正气已伤。邪实正虚，攻补两难，所以比较难治。

第二节湿病

一、治则

利小便

太阳病，关筛疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。

病人具有太阳表证，并见骨节疼痛剧烈，脉沉而细者，称为湿痹。湿痹的主要证候是小便不利，大便溏薄而易于排解，治疗时应以利其小便为主，使湿邪从小便而去，水行湿化，则大便之泄泻可愈，湿痹得除。

湿为六淫之一，湿从外入，则先伤太阳而见表证。湿邪为患，易于流注关节，阻遏阳气，致血行不利，所以关节疼痛而剧烈；烦：此引申为剧烈之意，形容关节疼痛的程度。湿为阴邪，其性濡滞重浊，湿邪为患，影响营卫气血的运行，故脉沉而细。如果湿从内生，影响脏腑的气化功能，则可见小便不利；湿盛于里而下趋，故大便溏薄且排解畅快。对于里湿证，应当因势利导，采取通利小便之法，使湿有去路。小便通利，湿从下出，阳气宣通，其病自愈。

该征的主要脉症：关节疼痛而烦，小便不利，大便反快，脉沉细。

病机：卫阳不固而湿淫于外，脾阳失运而湿困于中。

治法：利小便通阳以先治内湿，兼祛风胜湿以治外湿。

发汗

风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，醫云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。

风湿相合，侵袭病人体表，阴遏经络关节，营卫气血不利，病久全身疼痛，这是病邪在表，应当用发汗的方法来解除表湿。如果适逢阴雨连绵之际，有医生问：风湿可以发汗，但发汗之后，病却不愈的，这是什么缘故呢？这是由于发汗太过，导致汗出太急太多，以致风邪虽外解，湿邪却依然存在，所以病不愈。因此，风湿病使用汗法应当是使全身微微湿润，似有汗出的样子，才能使风与湿邪俱除。

风湿之邪相互搏结，侵袭肌表，痹于全身筋骨关节皮肉之间，阻遏阳气，则周身疼痛，此为风湿在表，当用汗法，使风湿之邪从汗而解。若逢阴雨连绵的天气，用汗法后病未愈者，是由于发汗不当的缘故。因风为阳邪，其性轻扬，易于表散，湿为阴邪，其性黏滞，难以速去，如发汗不当，致汗出太急太多，就只能祛除风邪，而湿邪仍在。加之连日阴雨，空气中湿度较大，则妨碍体内湿邪的排除；汗出肌腠空疏，外湿又易乘虚而入，所以病不能愈。因此，风湿在表，使用汗法，须使周身感觉微微湿润，似有汗出的样子，这样才能使阳气内蒸但不随大汗而骤泄，渐周流于肌肉关节之间，湿邪自无容留之处，即可与风邪俱去。

二、证治

湿家身烦疼，可舆麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。

湿症患者若身体疼痛剧烈的，宜用麻黄加术汤发汗，慎不可用火法迫汗。

寒郁肌腠，湿滞筋骨，表阳被遏，营卫运行不利，所以身体疼痛剧烈。可用麻黄加术汤发汗以散寒祛湿。但不能用火法迫汗，因为火法取汗较暴急，易致大汗淋漓，而湿性黏滞，不易骤除，这样湿邪反不得去，病必不除。此外，火热内攻，如果与湿相合，可能引起发黄、发痉、衄血等变证，故寒湿在表之表实证，禁用火攻。

该证的主要脉症：身体疼痛剧烈，兼有周身酸懒，四肢沉重，以及躁扰不宁，卧坐不适，发热、恶寒、无汗，或一身浮肿，小便不利。舌苔白腻，脉象浮紧或浮濡。

病机：寒湿痹阻，阳郁不伸。

治法：散寒除湿，微汗解表。

主方：麻黄加术汤方

麻黄三两、白术四两。

上五味，以水九升，先煮麻黄，使水减去二升，去上沫，然后加上其它药，煮取二升半，去渣，温服八合，卧床覆被，发取微汗。

本方妙在麻黄与白术的配伍，麻黄汤本为发汗之峻剂，而得白术相配，则发汗而不致太过，白术善驱里湿，与麻黄为伍，则能并祛表里之湿。

注意事项：

本方宜先煮麻黄，并“去上沫”，因麻黄之沫能“令人烦”，致上气咳逆，故先煎之，以去其副作用。

原方麻黄“去节”者，无论麻黄根或茎间之节，能止汗，故宜去之。

风湿热痹者忌用。

病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可舆麻黄杏仁薏苡甘草汤。

病人周身疼痛，发热，每到下午三时至五时左右便加剧，这是风湿病。此病是由于汗出之际受风，或者长期过度贪凉所引起的，可以用麻黄杏仁薏苡甘草汤治疗。

本证既名曰“风湿”，表明其病乃由风湿为患。风湿侵袭，滞留肌表，邪正相争，故周身疼痛，发热。且其发热于“日晡所剧”，日晡所，指下午三时至五时左右，即申时。对此机理，注家见解不一，如赵以德认为邪在肌肉，与脾胃有关，日晡为阳明所主，邪正相争，故病剧；徐忠可认为邪在皮毛，与肺金有关，日晡为肺金所主，此时“助邪为虐”，故病剧；曹家达认为病属风湿，而日晡属太阴湿土，此时湿气加重，故病剧。三者虽着眼点不同，但都认为与邪正消长有关，由此可明其理，即风为阳邪，易于化热化燥，湿虽为阴，但与风邪相互搏结则欲将化热，而阳明为燥土，故日晡阳明主旺之时助其燥热，以致发热“日晡所剧”。

本病的成因，原文指出是“伤于汗出当风，或久伤取冷”，即因汗出腠理空疏之时感受风邪，致汗液留着之湿与风相合；或由于炎热之时过度贪冷，如久居阴凉之处，或时常饮冷等，导致湿从外入。故当解表除湿，方用麻黄杏仁薏苡甘草汤。

该征的主要脉症：一身尽疼，发热，日晡所剧，苔白腻，脉浮缓或濡数。因为阴邪与阳邪相合在阴阳交会之日晡时，容易化热化燥。而风邪属无形的阳邪，湿邪属有形的阴邪。今风湿二邪相搏，风邪自盛于阳，湿邪自旺于阴，两邪交争，化热化燥，故发热每每在日晡时加剧。

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